Нефрология
Протокол IRIS, или мыслить логически?
Цитата из руководства IRIS: «Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП”
Самые важные слова, которые должен знать врач про хроническую болезнь почек (ХБП), и этим руководствоваться при лечении любого пациента-«почечника»: ХБП – это не диагноз! ХБП – это всего лишь симптомокомплекс, обусловленный гибелью нефронов в почке и потерей их функции, который может длиться от 1 месяца до нескольких лет.
Причины этого симптомокомплекса (гибели нефронов) могут быть самые разные: повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д.
Иными словами, все, что приводит к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой является патологический симптомокомплекс ХБП.
Многие врачи, когда речь заходит об исследовании почечной патологии, почему-то считают измерение мочевины и креатинина в сыворотке крови основным показателем и критерием поражения почек. У IRIS (International Renal Interest Society) есть даже целая классификация степеней поражения почек (с которой мы не согласны), основанная на уровне содержания в крови указанных веществ. Дело в том, что уровень уремической интоксикации и степень поражения почек прямо не коррелируют между собой (не находятся в прямой зависимости друг от друга). Повышение концентрации мочевины и креатинина в крови – это всего лишь манифестация того, что функциональная способность почек по какой-то причине нарушена в момент проведения измерения. Это единственный логически обоснованный вывод, который мы можем сделать, проведя данное исследование. Характер поражения, его степень, обратимость и прогноз никак не явствуют из него.
Диагноз ХБП, поставленный на основании только биохимии сыворотки, по своей диагностической ценности сравним со следующей ситуацией: ваша машина не заводится, вы вызываете техника, а он после диагностики выдает вам вердикт: «Ваша машина не заводится!» «Это и так очевидно, но в чем же причина?» – спросите вы. Точно так же обстоит дело с мочевиной и креатинином в сыворотке: если они повышены, и так очевидно, что почки не справляются со своей функцией, но в силу какого патологического процесса и совокупных патологических факторов они утеряли фильтрационную функцию? Именно это и надо установить, это и будет диагнозом.
От обратившихся к нам владельцев пациентов с высокими уремическими показателями постоянно слышу: «Врач посмотрел анализы и тут же озвучил неблагоприятный прогноз!» Высокий уремический индекс в сыворотке – это всего лишь цифра, показывающая содержание токсинов в крови. Не следует принимать ее в расчет при оценке прогноза, какой бы угрожающе большой она ни была. Она не отображает картину в динамике и потенциал органа.
Пример: показатели у собаки: мочевина – 104 ммоль/л, креатинин – 2450 мкмоль/л, билирубин – 820 мкмоль/л, температура не измеряется, АД – 60/35, роговичный рефлекс почти отсутствует (фото 1).
Вердикт врача одной из известных ветеринарных клиник в Москве: «Усыплять непременно».
Хорошо, что владелец решил попробовать побороться за жизнь собаки.
После выполнения необходимого диагностического комплекса выяснилось следующее: сильное нарушение почечной перфузии - кровоток в коре почек почти отсутствует, острый двусторонний нефрит, гемолиз, анемия, ацидоз. После устранения обнаруженных патологические факторов путем гемодиализа, сочетанного с плазмазаменой, восстановления почечного кровотока, стабилизации pH плазмы и артериального давления, переливания отмытой R-массы показатели животного начали снижаться уже на вторые сутки без применения гемодиализа: мочевина – 25 ммоль/л, креатинин – 350 мкмоль/л, билирубин – 42 мкмоль/л, температура – 38°С, АД – 156/94 (фото 2). Разница между фотографиями 1 и 2 – 48 часов.
Врач, рекомендовавший усыпить животное, поступил абсолютно правильно с точки зрения всего профессионального сообщества. На мой взгляд, дело не во враче, а в неправильной исходной философии, которая предлагает врачу шаблонно-протокольный подход к диагностике и лечению почечных патологий. Предлагаю врачебному сообществу рассмотреть иной взгляд на нефропатологию, который можно назвать «Теория Порочных Кругов». Данная точка зрения характеризуется тем, что мы не воспринимаем патологический процесс в почке как самостоятельно протекающий, а вникаем в самую суть огромного числа глубинных причинно-следственных связей в целостной системе организма, сравнительно небольшой частью которых являются протекающие в почке патологические процессы.
Название «порочные круги» выбрано потому, что эти патологические процессы можно представить как последовательно вытекающие один из другого и характеризующиеся экспоненциальным ростом скорости протекания (чем дольше существует порочный круг, тем быстрее идет в нем процесс) или аутопотенцированием и запуском порочных кругов в смежных биологических системах – от молекулярных до органных. В качестве примера предлагаю рассмотреть кардиоренальный порочный круг, изображенный на рис. 1.
Пусковым звеном в данном патологическом процессе выступил внеренальный фактор, который запустил в почке последовательность патологических процессов, имеющих четкую причинно-следственную связь. Но это описание только одного порочного круга, однако он не существует сам по себе, он существует в организме, тесно с ним контактируя в каждом звене. Каждый процесс в этом круге может выступить пусковым звеном для образования самостоятельного порочного круга.
Рассмотрим в качестве наглядного примера один из самых распространенных маркеров почечной недостаточности – уремию. С течением времени при ее развитии начнется угнетение синтеза эритропоэтина, вследствие чего начнет развиваться анемия. Из-за анемии ослабнут трофика и оксигенация канальцевого эпителия, вследствие чего возникнет ослабление экскреторной функции, что, в свою очередь, приведет к еще большей уремии и, соответственно, – к большему угнетению синтеза эритропоэтина. Вот так смежный порочный круг не только формируется, но и тут же начинает потенцировать вышеуказанный кардиоренальный порочный круг в части гипоксии. Если его не разорвать медикаментозно, он начнет развиваться экспоненциально, принимая прямое и опосредованное участие в образовании новых порочных кругов и потенцируя все большее и большее их количество. Продолжая мысль об уремии, мы естественным образом подходим к ацидозу и нарушению кислотно-ионного состава плазмы. К слову, врачу общей практики может быть непонятен следующий факт: газовый анализатор под рукой для нефролога важнее, чем биохимический. Всем докторам, кто занимается или планирует заниматься нефрологией плотно, предлагаю взять на заметку: без данного девайса в кабинете нефролога делать нечего, поскольку анализ на газы крови крайне чувствительный, его надо делать сразу после забора образца. Еще один важный момент – не все анализаторы одинаковые по типу исследования. Не вдаваясь в детали выбора, среди кассетных типов устройств я рекомендую анализатор проточного типа, выпускаемый компанией Radiometer, так как именно он является золотым стандартом точности в измерении газов крови. Точность измерения – самый важный фактор при коррекции состояния пациента-почечника, поскольку в его организм постоянно происходит вливание растворов, которые влияют на результат исследования анализаторов кассетного типа. Некорректное измерение может направить врача в неправильное русло (фото 3).
Итак, ацидоз запускает множество порочных кругов – сократимость миокарда, воспаление слизистых оболочек ЖКТ, панкреатит и т. д., и т. п.
Таким образом, кардиоренальный порочный круг, рассмотренный нами ранее, прямо у нас на глазах начинает обрастать множеством других порочных кругов, и речь здесь идет только об очевидных, то есть о тех немногих, которые лежат на поверхности (рис. 2).
Не упомянуты в данной схеме иммунные процессы, прямо влияющие на почку: аутоиммунные атаки на базальные мембраны и мезангий почек, оседание ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) на поверхности базальной мембраны (кстати, руководство IRIS вообще умалчивает об этой стороне нефрологии, как будто ее вовсе не существует, хотя абсолютно любой патологический процесс в почке проходит с вовлечением в него иммунной системы). В данной схеме также не указаны гормональный фактор, энергетическое голодание канальцевого эпителия, авитаминозы, системные нарушения обмена веществ, реология крови.
Воспринимая нефрологию через призму «Теории Порочных Кругов», я все больше и больше убеждаюсь в том, что никто и никогда не сможет поставить точку в данной области, поскольку, чем больше узнаешь информации об объекте исследования, тем сложнее и запутаннее становятся причинно-следственные связи; сферы влияния одних порочных кругов на другие воспринимаются менее однозначно.
На мой взгляд, суть любой нефропротекции – это не что иное, как поиск и медикаментозное прерывание уже сформировавшихся порочных кругов и профилактика формирования новых.
Безусловно, «Теория Порочных Кругов» – многоуровневое, очень сложное для понимания видение ситуации в полном объеме, но она гораздо лучше и ближе к истине характеризует патологические процессы, чем одноуровневый алгоритм, предложенный IRIS.
Если у кого-то появятся замечания или интересные мысли по данной теме, я с удовольствием готов их обсудить.
vetpeterburg