Список сокращений:
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
ОПП – острое повреждение почек;
ГД – гемодиализ;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ММ – молекулярная масса;
ЦВК – центральный венозный катетер.
Программный гемодиализ почек, показания и противопоказания к которому зависят от многих факторов, назначается не при любых нарушениях почечной функции, а лишь в том случае, когда другого способа очистить кровь от токсинов и ядов не существует.
Гемодиализ – метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов (табл. 1).
Показания к гемодиализу:
- задержка жидкости, резистентная к диуретикам;
- острая почечная недостаточность (олигурия/анурия не более 6–12 ч);
- удаление водорастворимых токсичных продуктов обмена веществ;
- коррекция нарушений электролитного баланса, угрожающих жизни пациента (например, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипернатриемия, гиперкальциемия);
- коррекция КЩС (например, метаболического ацидоза);
- обострение хронической почечной недостаточности;
- коррекция хронической почечной недостаточности, при которой тяжелая хроническая уремия превышает эффективность медикаментозного лечения и владельцы заинтересованы в кратковременной диализной поддержке для коррекции азотемии и других осложнений ХПН у своих питомцев;
- предоперационное ведение пациентов, ожидающих трансплантацию почки.
Противопоказания к проведению гемодиализа
Абсолютных противопоказаний к проведению ГД нет. Вопрос о целесообразности такого лечения может возникнуть в следующих случаях: критическое состояние пациента с плохим прогнозом, терминальная стадия хронической болезни почек, злокачественные опухолевые процессы.
Основы гемодиализа
При стандартном ГД удаление низкомолекулярных веществ (азотистые шлаки, электролиты) происходит путем диффузии, а избытка воды – посредством ультрафильтрации.Растворенные в крови и диализате вещества диффундируют через диализную мембрану, причем движущей силой диффузии является разница концентраций вещества в крови и диализате. Если концентрация какого-либо вещества в крови больше, чем в диализате, вещество диффундирует в диализат (например, мочевина, креатинин, фосфат). И наоборот, если концентрация вещества в диализате больше, чем в крови, вещество попадает в кровь. Во время гемодиализа любое вещество диффундирует через мембрану в сторону меньшей концентрации. Трансмембранный массообмен происходит до тех пор, пока концентрации метаболитов по обе стороны мембраны не уравновесятся (табл. 2)3.
Диффузия – процесс взаимного проникновения молекул или атомов одного вещества между молекулами или атомами другого вещества, приводящий к самопроизвольному выравниванию их концентраций по всему занимаемому объему (рис. 1).
Ультрафильтрация. Если для диффузии требуется градиент концентрации переносимого вещества, то для переноса вещества через полупроницаемую мембрану при ультрафильтрации необходим градиент гидростатического давления. Растворенные вещества вместе с водой переносятся через полупроницаемую мембрану из области более высокого в область более низкого гидростатического давления. Скорость переноса через мембрану веществ разной молекулярной массы при диффузии различна, а при ультрафильтрации – одинакова.
Ультрафильтрация направлена на удаление воды из циркулирующей крови пациента во время диализа. При ГД перемещение воды из циркулирующей крови в диализат вызвано трансмембранным градиентом гидростатического давления. Кровь находится в диализаторе под положительным давлением, поскольку ее движение в экстракорпоральном контуре обеспечивается с помощью насоса. Диализат находится под отрицательным давлением, поскольку он отсасывается насосом из системы. Сумма положительного давления крови и отрицательного давления диализата равна трансмембранному давлению.
Перемещение воды в процессе диализа зависит от 3 факторов:
- трансмембранного гидростатического давления;
- коэффициента ультрафильтрации диализной мембраны - характеристика, определяющая проницаемость диализной мембраны. Ультрафильтрация зависит от площади поверхности мембраны, ее структуры и пористости.
- продолжительности сеанса диализа.
Методика проведения гемодиализа
Для проведения гемодиализа требуется установка специального центрального венозного катетера (ЦВК). Надежно функционирующий сосудистый доступ – это ключевой компонент адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточную скорость кровотока, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный риск для пациента, получающего диализ.Забираемая из сосудистого доступа кровь проходит через гемофильтр (рис. 2) и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, близкий по электролитному составу к циркулирующей крови, проходит с другой стороны от нее. Вещества, имеющие молекулярную массу до 30 кДа (табл. 2), эффективно фильтруются, в то время как плазма, белки (такие, как альбумин) и клеточные компоненты крови сохраняются.
Очищенная кровь затем возвращается в организм пациента через ЦВК. Для того чтобы кровь не сворачивалась в контуре, требуется антикоагуляция. В качестве антикоагулянта используется гепарин.
Процедура проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Длительность сеанса составляет от 6 до 12 ч. На протяжении этого времени пациент находится под пристальным наблюдением врачей, поскольку требуется иммобилизация животного (с этой целью в основном используются пропофол, дексдомитор, ацепромазин).
Частота сеансов гемодиализа зависит от прогноза восстановления почечной функции и от состояния пациента.
Основные осложнения во время гемодиализа: гипотензия, гипотермия, кровопотеря и гематомы.
Клинические случаи
Пациент № 1: 16-летняя кошка, 7 кг.Причина обращения: Обострение ХПН (причина возникновения неизвестна).
За неделю до поступления в клинику у кошки появились рвота и диарея, наблюдались гипертермия (39,9 °С), вялость, отсутствие аппетита. Терапевтическое лечение в сторонней клинике не привело к должному результату. За время лечения концентрация креатинина выросла до 1200 мкмоль/л, а мочевины – до 45 ммоль/л. Мочеиспускание было сохранено (качество мочи неизвестно). Специалисты из сторонней клиники рекомендовали проведение животному процедуры гемодиализа.
На первичном приеме (из неудовлетворительных данных) отмечались дегидратация порядка 7%, артериальное давление (АД) – 205/113 мм рт. ст, ЧДД – 36/мин.
Результаты обследования пациента:
- анализы крови: креатинин – 1571 мкмоль/л, мочевина – 100 ммоль/л, натрий – 170 ммоль/л, калий – 5 ммоль/л, фосфор (Р) – 6 ммоль/л;
- по результатам УЗИ был поставлен диагноз «хронический нефрит».
Изменение показателей крови показаны в таблице 3. После процедуры у животного увеличился объем выделения мочи (была зафиксирована полиурия), АД составляло 160/100 мм рт. ст.
Для пациентов с хроническими заболеваниями гемодиализ является постоянной процедурой и требует проведение сеансов пожизненно.
Пациент № 2: 2-летняя кошка, 4 кг.
Причина обращения: ОПП (причина возникновения неизвестна).
Со слов владельцев, у животного наблюдалась апатия, за 2 дня до обращения в стороннюю клинику появилась рвота. Инфузионная терапия, проведенная в сторонней клинике, не дала результатов, кроме того, была зафиксирована суточная анурия. Пациент был направлен на гемодиализ.
Кошка в меру активная. Одышки не наблюдалось. Брюшная стенка была болезненной при пальпации в области почек, а мочевой пузырь – пустой. Набор лишнего веса – 300 г (в связи с отсутствием мочеиспускания в течение суток и в результате проведения инфузионной терапии). АД составляло 169/90 мм рт. ст.
Результат УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости до 8 мм. Форма почек типичная, контуры четкие, ровные, визуализируется гиперэхогенная капсула. Корково-мозговая дифференциация сохранена. Кора однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Лоханка правой почки дилатирована до 2,7 мм, визуализируется мочеточник, проксимальная треть расширена до 2,5 мм без видимых признаков механической обструкции. Лоханка левой почки дилатирована до 6,2 мм, проксимальная треть мочеточника - до 3,6 мм без признаков механической обструкции. Кровоток в ЛП и ПП не обеднен.
Пациенту был проведен сеанс гемодиализа продолжительностью 6 ч. Было удалено 300 мл жидкости. После процедуры у животного увеличился объем суточной мочи (была зафиксирована полиурия, цвет мочи – желтый), АД составляло 130/90 мм рт. ст. По результатам УЗИ свободная жидкость отсутствовала, лоханки почек не были дилатированы.
Результаты проведенного гемодиализа приведены в таблице 4.
Гемодиализ как метод экстракорпоральной очистки крови в большей степени применяется для поддержания функции почек, чем для ее замещения. Он служит временной мерой в ожидании восстановления деятельности почек.
Отмечается 50%-ная выживаемость до выписки у тех собак и кошек, которые с помощью гемодиализа получали лечение острого повреждения почек/почечной недостаточности при отсутствии основного хронического заболевания. Однако прогноз на выздоровление после острого повреждения почек/уремии зависит от этиологии, степени повреждения почек и наличия сопутствующих заболеваний. Выживаемость пациентов варьируется в зависимости от этиологии (инфекционная причина – около 60%, токсины – 20% и лептоспироз – 85% выживаемости соответственно)4,5.
Литература:
- Рагимов А. А., Еременко А. А., Никифоров Ю. В. Трансфузиология в реаниматологии, ООО «МИА», 2005.
- Николаев А. Ю., Милованов Ю. С. Лечение почечной недостаточности, руководство для врачей, 2-е издание, ООО «МИА», 2011.
- Стецюк Е. А. Основы гемодиализа. Под редакцией проф. Е. Б. Мазо. Москва, издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001.
- Carly Anne Bloom, DVMa, Mary Anna Labato, DVMb, Intermittent Hemodialysis for Small Animals, Vet Clin Small Anim, 41, 2011.
- Mark J. Acierno, MBA, DVM, Continuous Renal Replacement Therapy in Dogs and Cats, Vet Clin Small Anim, 41, 2011.
- Ссылка
- Ссылка
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург