Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Сотников В. В., к.в.н., главный врач Ветеринарной клиники неврологии,
травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Окончание. Начало в №2/2013

Артроскопия

Проблемы недостаточной информативности и эффективности пункционного метода, а также высокой травматичности и неблагоприятных последствий артротомии позволяет преодолеть современный малоинвазивный эндоскопический метод – артроскопия – перспективный в отношении диагностики и лечения острых инфекционных артритов (25, 31, 52).Артроскопический метод заключается во введении в полость сустава артроскопа диаметром 2.7 мм и дополнительных инструментов для манипуляций через 2– 3 стандартные точки доступа (31, 32). Подобным образом проводятся удаление экссудата из полости сустава с последующим его микробиологическим и цитологическим исследованием, ревизия внутрисуставных тканей, взятие образцов синовиальной оболочки для бактериологического и морфологического исследований, что особенно важно при неясной этиологии артрита (15, 16). Артроскопия может быть не только диагностической, но и лечебной, позволяющей выполнить хирургическую обработку суставной полости в объеме удаления фибрина, синовэктомии, некрэктомии (11, 18, 21). Интраоперационно проводится промывание полости сустава большим количеством (в среднем 3–6 л) антисептика или физиологического раствора (19, 46). Завершается артроскопия удалением аппарата или дренированием сустава в зависимости от интраоперационных находок (31, 38). В послеоперационном периоде проводится системная антибактериальная терапия, активная аспирация или промывание полости сустава в случае его дренирования (41).
В большинстве случаев проведение артроскопии не требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде (28, 33). При необходимости возможно выполнение реартроскопии. Нерешенными в настоящее время остаются вопросы о количестве необходимых точек доступа к различным суставам, об объеме раствора для интраоперационной санации полости сустава и необходимости завершения артроскопии дренированием (31). Таким образом, неоспоримым преимуществом артроскопии перед общепринятым пункционным методом является возможность проведения тщательной ревизии внутрисуставных тканей на всех стадиях заболевания, взятия образцов тканей с диагностической целью, адекватной санации полости сустава. По сравнению с артротомией артроскопическое лечение менее инвазивно, позволяет выполнить ревизию сустава, адекватную хирургическую обработку и санацию элементов сустава из мини- доступа, а также в большинстве случаев не требует иммобилизации (51, 52). При артроскопическом методе лечения своевременная диагностика формы артрита с последующим адекватным объемом вмешательства и ранней активизацией пациентов в послеоперационном периоде способствуют сохранению функции сустава (13, 44).
Необходимо подчеркнуть, что применение артроскопии в качестве лечебной манипуляции особенно актуально на ранних стадиях заболевания, в то время как ценность этого метода при остеоартритах невелика (38). Применение артроскопии при лечении острых инфекционных артритов позволяет сократить сроки лечения (31). Исчезновение болевого синдрома и возможность активных движений в пораженном суставе наблюдаются через 2–3 недели лечения (52). Частота рецидивов заболевания при артроскопическом методе лечения не превышает 10% (46).
На современном этапе развития эндоскопической техники представляется возможным проводить артроскопическое исследование и лечение большинства суставов у крупныхсобак. Однако чаще всего этот метод используется при поражении коленного, тазобедренного, плечевого и локтевого суставов (11, 22, 24, 31, 32).

Рис. 2. Полость коленного сустава собаки породы лабрадор, возраст 3 года. Фрагмент
гноя в полости сустава.
Рис. 3. Фрагменты некротизированных тканей в полости коленного сустава лабрадора
при гнойном артрите.

Неоправданны выжидательная тактика и консервативная терапия в отношении гнойных артритов, являющихся осложнением внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов (46). Задержка в проведении артроскопии и эндоскопического лечения чревата развитием деструктивных изменений хряща и других компонентов сустава, что существенно ухудшает прогноз заболевания (31, 44). Неэффективность изолированной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности в таких ситуациях доказана во многих исследованиях (23, 30, 39).
Таким образом, острый инфекционный артрит представляет собой хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Его прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, которое должно проводиться дифференцированно в соответствии с формой патологического процесса. Объективная диагностика формы артрита при использовании традиционных методов возможна лишь на стадии остеоартрита. Выжидательная тактика при лечении острых инфекционных артритов неоправданна по причине достаточно быстрого развития деструктивных изменений элементов сустава, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Общепринятый пункционный метод и артротомия при лечении артритов обладают рядом существенных недостатков. В настоящее время методом выбора в диагностике и лечении инфекционных артритов считается артроскопия.
Основными ее преимуществами являются низкая травматичность, возможность выполнять полноценную ревизию, хирургическую обработку и санацию, а принеобходимости дренировать сустав из мини-доступа, отсутствие необходимости в длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, возможность повторного вмешательства (реартроскопии) для контроля состояния внутрисуставных тканей или при необходимости продолжения хирургической санации. Ранняя артроскопия, выполненная в 1–2-е сутки заболевания, позволяет провести адекватное лечение и не допустить развития деструктивных изменений компонентов сустава, максимально сохранив его функцию. Применение артроскопии и артроскопических методов лечения острых инфекционных артритов у собак позволяет добиться лучших результатов по сравнению с традиционными методами.

Выбор и тактика подбора антибиотиков для лечения инфекционного артрита

• ванкомицин + амикацин;
• ванкомицин + цефалоспорины II, III и IV поколений;
• оксациллин + рифампицин.

Длительность проведения антибиотикотерапии – около 6–8 недель. При боррелиозах определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным. В процессе развития и течения Лаймской болезни признаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни.

Чувствительность боррелий к антибиотикам:
Чувствительны к цефалоспоринам II, III и IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.), к тетрациклинам, а также макролидам; возможна чувствительность к некоторым полусинтетическим пенициллинам. Менее чувствительны к пенициллину, оксациллину, хлорамфениколу. Устойчивы к аминогликозидам, ципрофлоксацину, рифампицину, триметоприм/сульфаметоксазолу (Бисептолу).

Литература:

Амирасланов Ю. А., Митиш В. А., Ахвердян А. М. Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Врач. 1996; 7: 39–41.
Ахвердян А. М. Диагностика и хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Дис. канд. мед. наук. М., 1996.
Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996.
Каплан А. В., Махсон Н. Е. Гнойная травматология. М.: Медицина, 1988.
Кармазановский Г. Г. Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1995.
Косинец А. Н., Стручков Ю. В. Инфекция в хирургии: руководство. Витебск: ВГМУ, 2004.
Митиш В. А., Ахвердян А. М. Хирургическая тактика при лечении гнойных артритов крупных суставов. В сб. Актуальные проблемы хирургии. М., 1995; с. 22–3.
Светухин А. М., Карлов В. А., Амирасланов Ю. А. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний. Хирургия. 1990; 12: 79–84.
Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Хирургическая инфекция: руководство для врачей, издание 2-е. М.: Медицина, 1991.
Юсупов Ю. Н., Епифанов М. В. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами. Вестн. хир. 2000; 2: 57–9.
Adolfsson L. Arthroscopic synovectomy in wrist arthritis. Hand Clin 2005; 21: 527–30.12. Bae D. K., Lee N. K., Cho J. H. Arthroscopy of symptomatic total knee replacement. Arthroscopy 1995; 11: 664–71.
Bakabaud L., Gaudias I., Boeri C. et al. Results of treatment of septic knee arthritis: a retrospective series of 40 cases. Knee Sur Sport Traum arthroscopy J 2006; 11: 45–54.
Bettin D., Schul B., Schweriny L. Diagnosis and treatment of joint infections in elderly patients. Acta Orthop Belg 1998; 14: 131–5.
Blitzer C. M. Arthroscopic management of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 1992; 9: 414–6.
Bould M., Edwards D., Villar R .N. Arthroscopic diagnosis and treatment of septic artritis of the hip joint. Arthroscopy 1993; 6: 707–8.
Brulhart K. B., Kossmann T. Infection of the shoulder joint. Etiology, diagnosis and therapy. Schweiz Med. Wochensehr 1993; 123: 1951–7.
Bussiere F. Role of arthroscopy in the treatment of pyogenic arthritis of the knee in adults: Report of 16 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 1999; 85: 803–10.
Byrd I. W. Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy 1996; 12: 264–7.
Esterhai J., Gelb I. Adult septic arthritis. Orthop Clin North Am 1991; 22: 503–14.
Gatcher A. Gelenkinfect. Arthroscopische Spulbehandlung – Hints and Tricks. Arthroscopie 1994; 7: 98–101.
Ilahi O. A., Al-Habbal G. A., Boccell J. R. et al. Arthroscopic debridement of acute septic arthritis of the knee. Arthroscopy 2005; 21: 303–6.
Jenny J. Y., Lortat-Jacob A., Boisrenoalt P. et al. Knee septic arthritis. Rev Chir Orthoped Reparat App 2006; 92: 47–54.
Jeon In-Ho, Chang-Hyuk Choi, Jae-Sung-Seo et al. Arthroscopic management of septic arthritis of the shoulder joint. J Bone J Sur 2006; 88: 1802–6.
Kim S. J., Choi N. H., Ko S. H. et al. Arthroscopic treatment of septic arthritis of the hip. Clin Orthop 2003; 407: 211–4.
Klinker H. M., Otte S., Baums M. H. et al. Infection after arthroscopic treatment of symptomatic total knee arthroplasty. Arthroscopy 2003; 19 (9): 111–3.
Lane J. G., Falahee M. H. et al. Pyartrosis of the knee. Clin Orthop 1990; 252: 198–200.
Lungerschausen W., Markgrafe, Dorow C. et al. Joint empyema. Chirurg 1998; 69: 828–35.
Munoz G., Raycraft E. W. Septic Arthritis. Med J 2002; 3 (7).
Nord K. D., Dore D. D., Deeney V. F. et al. Evaluation of the treatment modalities for septic arthritis with histological grading and analysis of levels of uronic acid, neutral protease and interleukin-1. J Bone Joint Sur 1995; 77: 258–65.
Nusem I., Majid K. A., Jabur et al. Arthroscopie treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2006; 22: 902–4.
O’Driscoll S. Elbow arthroscopy: the future. Philadelfia: W. B. Saunders Company.
Ohl M. P., Kean J. R., Steensen R. N. Arthroscopic treatment of septic arthritis knees in children and adolescents. Orthop Rev 1991; 20: 894–6.
Olayinka O., Brahm P., Scott J. Index of suspicion. Cases 3. Diagnosis septic arthritis. Pediat Rev 2000; 21: 234–8.
Oquachuba H. N. Use of instillation-suction technique in treatment of chronic osteomyelitis. Acta Orthop Scand 1984; 54 (3): 452–8.
Osterhout M., Sont J. K., Bajema I. M. et al. Comparison of efficacy of arthroscopic lavage plus administration of corticosteroids, arthroscopic lavage plus administration of placebo and joint aspiration plus administration of corticosteroids in arthritis of the knee. Arthr Rheum 2006; 55: 964–70.
Polzhofer G. K., Hassenpflug J., Petersen W. Arthroscopic treatment of septic arthritis in a patient with stabilized total knee arthroplasty. Arthroscopy 2004; 20: 311–3113.
Riel K. A., Primbs J., Bernett P. Arthroscopic distension irrigation in acute postoperative infection of the knee joint: long-term follow-up. Chirurg 1994; 65: 1023–7.
Sanchez A. A., Hennrikus W. L. Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the micro-joint arthroscope. Arthroscopy 1997; 13 (3): 350–4.
Shirtliffl M. E., Mader J. T. Acute Septic Arthritis. Clin Microbiol Rev-2002; 15 (4): 527–44.
Simank H. G., Wadi B., Bernd L. Joint empyema. Orthopede 2004; 33: 327–31.
Simon R. R., Koenigsknecht S. J. Septic arthritis of the hip joint. Emergency Orthopedics: the extremities. 2001; 15: 404–6.
Smith J. W. Infectious arthritis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4: 523–38.44. Stutz G., Kuster M. S., Kleinstuck T. et al. Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. Knee Surg Sport Traumatol Arthr J 2000; 8: 270–4.
Thaler S. J., Maguire J. H. Acute bacterial arthritis. Arthritis Reum 1999; 42: 2198–203.
Thiery J. A. Arthroscopic drainage in septic arthritis of the knee: a multicenter study. Arthroscopy 1989; 5: 65–9.
Vigorita V. J. Septic arthritis. Orthopedic Pathology 1999; 12: 241–7.
Vincent G., Amirault J. Septic arthritis in the elderly. Clin Orthop 1990; 251: 241–5.
Wind W. M., McCrath B. E., Mindell E. R. Infection following knee arthroscopy. Arthroscopy 2001; 17: 878 – 83.
Wing V. W., Geffrey R. B., Federle M. Chronic osteomyelitis examined by CT-radiology. 1994; 154: 171–4.
Wirtz D. C., Marth M., Miltner O. et al. Septic arthritis of the knee: a multicenter study. Arthroscopy or arthrotomy. Inf Orthop 2001; 25: 239–41.
Yamamoto Y., Ide T., Hachisuka N. et al. Arthroscopic surgery for septic arthritis of the hip joint in 4 patients. Arthroscopy 2001; 17: 290–7.
Ziebuhr W. Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis: emerging pathogens in nosocomial infections. Contrib Microbiol 2001; 8: 102–7.

Диагностика и лечение гнойных артритов у собак

Артроскопия