Стеноз (сужение) тазового канала чаще всего является результатом консервативного лечения переломов костей таза (20–23% всех переломов у кошек) либо неправильного проведения остеосинтеза костей таза, приведшего к рефрактуре или несостоятельности хирургических имплантов1,3,5,6. На фоне стеноза тазового канала у пациентов начинаются проблемы с дефекацией (запоры), что, в свою очередь, приводит к развитию мегаколона2,3 (фото 1).
Стеноз тазового канала, возникающий после перелома таза, не подвергшегося хирургическому лечению, является второй наиболее распространенной причиной развития мегаколона и составляет примерно 25% всех случаев4,5. Согласно опубликованным данным, после заживления перелома таза у 19% кошек развивается запор8,10.
К основным причинам стеноза тазового канала можно отнести следующие: переломы костей таза (фото 2), авульсия (отрыв) подвздошно-крестцового сустава (фото 3), алиментарный (либо истинный) гиперпаратиреоз или гипотиреоз (фото 4).
Клинические проявления
Основными симптомами у пациентов со стенозом тазового канала являются затрудненная дефекация (1 раз в 3–5 дней) и запоры (отсутствие дефекации в течение 2–4 недель). Вследствие постоянных запоров в дальнейшем у пациентов развивается мегаколон. В некоторых случаях владельцы отмечают вялость, апатию, малую активность питомцев.Этиология
К основным причинам стеноза тазового канала можно отнести врожденную дисплазию позвонков, застарелые переломы костей таза (со смещением) либо деформации костей таза на фоне алиментарного или истинного гиперпаратиреоза/гипотиреоза. Кроме того, стеноз тазового канала может возникнуть в результате некорректного лечения переломов костей таза или авульсии подвздошно-крестцового сустава.Диагностика
Диагностика стеноза тазового канала осуществляется на основании анализа анамнеза пациента, ректального исследования и дополнительных методов визуализации, таких как рентгенография или компьютерная томография.При наличии стеноза тазового канала проведение ректального обследования в большинстве случаев невозможно, поскольку расстояние между крестцом, лонными и подвздошными костями значительно меньше пальца ветеринарного врача.
Лечение
В литературных источниках на сегодняшний день описано несколько методов хирургического лечения при стенозе тазового канала: симфизарная остеотомия с дистракцией и установкой спейсера из метилметакрилата (фото 5), использование аппарата внешней фиксации с последующей дистракцией (фото 6), тройная остеотомия таза с применением стягивающего винта (фото 7) и симфизарная остеотомия с дистракцией посредством применения спирального спейсера из спицы Киршнера (фото 8)6-9.
Клинические примеры
Пациент № 1. На прием в клинику поступил котенок породы бурма в возрасте 6 месяцев, весом 1100 г. Жалобы со стороны владельца: отсутствие дефекации у питомца в течение 5 дней, напряженный живот. До обращения в клинику котенку делали клизму, после этой процедуры выходил твердый (камнеобразный) кал. Дома котенок много спит, мало играет и не запрыгивает на диван. Рацион животного включает сухой корм Royal Canin Gastrointestinal Fibre Response («Гастроинтестинал Файбр Респонс»), а также настой семян льна и кефир с пребиотиком.На момент осмотра: при пальпации брюшной стенки выявлены умеренная напряженность, безболезненность и увеличение объема живота. Ректальное исследование затруднено из-за невозможности введения мизинца в прямую кишку. Наблюдается деформация грудных и тазовых конечностей.
Диагностика. У пациента были взяты образцы крови для проведения клинического и биохимического анализов, включая определение уровней общего тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ).
Дополнительно была назначена компьютерная томография, которая выявила компрессию ампулы прямой кишки, вызванную деформацией костей таза. Обнаружен стеноз тазового канала (фото 9). Выявлены деформации локтевой, лучевой костей правой и левой грудных конечностей, а также бедренной и большеберцовой костей правой и левой тазовых конечностей.
Лечение. Было принято решение о проведении хирургического вмешательства, включавшего симфизиотомию, тракцию и установку спейсеров, для лечения стеноза тазового канала.
Техника операции. Положение пациента во время операции – лежа на спине. Доступ осуществляется в области симфиза лонных костей, направление разреза – краниокаудальное.
Симфизиотомия выполняется с помощью скальпеля (также можно использовать монополярный коагулятор) (фото 10А). Обязательное условие – профилактика травмы органов малого таза, особенно уретры, для этого можно использовать стерильный деревянный шпатель.
Затем проводится постепенная тракция лонных костей (2–3 мм в минуту). Степень тракции костей таза контролируется ректально, при этом палец ассистента должен без усилий проходить в тазовый канал (фото 10Б).
После достижения достаточной тракции костей таза по размерам (интраоперационно) изготавливаются спейсеры из спицы Киршнера диаметром 1,8–2,0 мм. Спейсеры фиксируются с помощью серкляжной проволоки или монофиламентной абсорбируемой нити размером не менее USP 2/0 (фото 11А), после чего для предотвращения пролапса органов брюшной полости и малого таза устанавливается проленовая сетка под спейсеры (фото 11Б).
Заключительный этап – послойное ушивание операционной раны с использованием абсорбируемой монофиламентной нити (фото 12).
На послеоперационной рентгенограмме отмечается увеличение диаметра тазового канала в 2 раза (фото 13Б), что говорит о положительном результате проведенной операции.
На основании опроса владельца установлено, что котенок самостоятельно сходил в туалет через несколько дней после хирургического вмешательства, признаки запора отсутствуют. В первые дни после проведения операции у животного отмечалась скованность походки (в послеоперационном периоде у пациентов может отмечаться неправильная постановка тазовых конечностей на фоне тракции костей таза). По результатам контрольного рентгенологического исследования, проведенного через 14 дней после операции, отмечается положительная динамика: отсутствие признаков мегаколона (фото 14Б).
В рамках отсроченного послеоперационного наблюдения спустя 5 лет после хирургического вмешательства был проведен опрос владельцев животного. По их словам, у пациента отсутствуют проблемы с дефекацией, он ведет активный образ жизни, хромота при ходьбе не наблюдается. Дополнительно владельцы провели контрольное рентгенологическое исследование, которое подтвердило состоятельность хирургических имплантов (спейсеров) (фото 15).
На наш взгляд, данный вид спейсеров достаточно громоздкий, что побудило нас к его доработке (фото 17).
Пациент № 2. На прием в клинику поступила беспородная кошка, возраст 1 год 4 месяца, вес 3 кг. Владелец обратился с жалобами на хронические запоры у питомца, продолжающиеся в течение трех месяцев, и напряженный живот. Ранее владельцы обращались в стороннюю клинику, где животному был назначен «Дюфалак», но лечение не дало желаемого эффекта. Месяц назад была проведена энтеротомия с удалением каловых масс. Через три недели процедуру повторили из-за копростаза, однако запоры не прекратились.
На момент осмотра: брюшная стенка при пальпации умеренно напряжена, безболезненна, живот увеличен в объеме. При ректальном обследовании не удается ввести мизинец в прямую кишку.
Было выполнено рентгенологическое исследование, в ходе которого установлено сужение костей таза (фото 16).
Лечение. Было принято решение о проведении хирургического вмешательства с целью устранения стеноза тазового канала посредством симфизиотомии, тракции и установки спейсеров.
Техника операции. Положение пациента во время операции – лежа на спине. Доступ осуществляется в области симфиза лонных костей, разрез выполняется в краниокаудальном
направлении. Симфизиотомия выполняется с использованием скальпеля или монополярного коагулятора. Затем проводится постепенная тракция лонных костей со скоростью 2–3 мм в минуту. Степень тракции контролируется ректально: палец ассистента должен свободно проходить в тазовый канал.
После достижения достаточной тракции костей таза по размерам (интраоперационно) изготавливаются спейсеры из спицы Киршнера диаметром 1,8–2,0 мм. Спейсеры фиксируются с помощью серкляжной проволоки или монофиламентной абсорбируемой нити не менее USP 2/0 (фото 17А). Для предотвращения пролапса органов брюшной полости и малого таза устанавливается проленовая сетка под спейсеры (фото 17Б). Заключительным этапом является послойное ушивание операционной раны с применением абсорбируемой монофиламентной нити.
После завершения хирургического вмешательства проводится контрольное рентгенологическое исследование костей таза для оценки их корректного анатомического расположения и измерения диаметра тазового канала (фото 18).
Сравнительный анализ предоперационных и послеоперационных измерений показал, что диаметр тазового канала после операции увеличился в 3 раза, что говорит о положительном результате проведенного хирургического лечения (фото 19).
Спустя два дня после операции владельцы сообщили о том, что питомец сходил в туалет. В течение недели у животного отмечалась незначительная хромота на тазовые конечности. Также проводился опрос владельцев в отсроченном послеоперационном периоде – спустя 3 года. С их слов, у питомца проблем с дефекацией нет, он ведет активный образ жизни, хромота при ходьбе не наблюдается.
Выводы
Стеноз (сужение) тазового канала – патологическое состояние, которое возникает в результате переломов костей таза и их последующего консервативного лечения либо является следствием таких заболеваний, как алиментарный гиперпаратиреоз и гипотиреоз.Основным клиническим проявлением сужения тазового канала являются хронические запоры, которые могут привести к развитию мегаколона. При копростазе продолжительностью более 6 месяцев, помимо симфизиотомии и установки спейсеров, обязательно рекомендуется проведение тотальной колонэктомии4,11,12. Также при хирургическом лечении стеноза тазового канала ключевым фактором является скорость тракции лонных костей, которая должна составлять 2–3 мм в минуту.
Для профилактики пролапса органов брюшной полости и малого таза обязательно использование проленовой сетки.
Интраоперационными осложнениями могут быть повреждение уретры в ходе выполнения симфизиотомии и перелом костей таза.
К послеоперационным осложнениям можно отнести рецидивы мегаколона (при недостаточном расширении тазового канала), воспалительные процессы в мягких тканях или костях таза, вызванные хирургическими имплантами (спейсерами, проленовой сеткой, шовным материалом). Также описан случай обструкции уретры (после симфизиотомии и установки спейсера на основе метилметакрилата), вызванной напряжением седалищно-кавернозной мышцы9.
На сегодняшний день описано несколько методик расширения тазового канала. Нами была выбрана симфизиотомия с последующей установкой спейсеров при стенозе тазового канала, поскольку, по нашему мнению, она является наиболее простым, малоинвазивным и эффективным методом лечения с точки зрения послеоперационного восстановления.
Литература:
- Grierson J. Dealing with pelvic fractures in cats. In Pract, 41(3): 106–14, Apr 2019.
- Bertoy R. W. Megacolon in the cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 32(4): 901–15, Jul 2002.
- Lanz O. I. Lumbosacral and pelvic injuries. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 32(4): 949–62, Jul 2002.
- Colopy-Poulsen S. A., et al. Managing feline obstipation secondary to pelvic fracture. Comp Cont Educ Pract, 27(9): 662–9, Sep 2005.
- White R.N. Surgical management of constipation. J Feline Med Surg. 2002 Sep; 4(3):129-38.
- NikitasN.Prassinos , Katerina K. Adamama-Moraitou, et al. Symphyseal distraction-osteotomy using a novel spacer of spirally fashioned orthopaedic wire for the management of obstipation. J Feline Med Surg, 9(1): 23–8, Feb 2007. DOI:10.1016/j.jfms.2006.06.001
- Pinna S., Tassani C., Rossini M., Lanzi F. External fixator for the treatment of narrowed pelvic canal in a cat. Vet Med, Czech Academy of Agricultural Sciences, 2021, 66(8). ссылка
- FilippoCinti,LeonardoCavaliere, Matteo Tommasini Degna, et al. Triple Pelvic Osteotomy Fixed with Lag Screw for the Treatment of Pelvic Canal Stenosis in Five Cats. Vet Comp Traumatol, 33(5): 363–369, Sep 2020.
- Yoon-HoRoh,Jeong-Nam Kim,Pill-MooByun, et al. Ischiocavernosus Muscle Release for Urethral Obstruction Treatment after Pelvic Symphyseal Distraction Osteotomy in a Cat with Pelvic Stenosis. Vet Sci. 2021 Oct 12;8(10):225
- Meeson RL, Geddes AT. Management and long-term outcome of pelvic fractures: A retrospective study of 43 cats. J Feline Med Surg. 2017 Oct;19(1):36-41
- Matthiesen DT, Scavelli TD, Whitney WO. Subtotal colectomy for the treatment of obstipation secondary to pelvic fracture malunion in cats. Vet Surg. 1991 Mar;20(2):113-7.
- Schrader SC. Pelvic osteotomy as a treatment for obstipation in cats with acquired stenosis of the pelvic canal: Six cases (1978–1989). J Am Vet Med Assoc. 1992 Jan;200(2):208-13
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург