⦁ Инновационный ветеринарный центр московской ветеринарной академии, г. Москва.
⦁ Atanasova Anesthesiology Assistance, г. Москва.
Описание
Эктопия мочеточника (ЭМ) является врожденным заболеванием, характеризующимся нарушением закладки первичного мочеточника (мезонефрального протока), что приводит к некорректному расположению и развитию одного или двух эктопированных мочеточников. В норме мочеточники, располагаясь в ретроперитонеальном пространстве, входят в мочевой пузырь (МП) в дорсолатеральной ориентации и открываются в полости МП, формируя мочепузырный треугольник (тригон). Также немаловажной анатомической особенностью является тот факт, что у каждого мочеточника в норме имеется интрамуральный канал.ЭМ субтипируются на экстрамуральные и интрамуральные. Принципиальным отличием является наличие интрамурального канала. Так, при интрамуральной эктопии мочеточник входит в зону тригона, но интрамуральный канал идет дальше и может открываться устьем в уретре или вестибуловагинальной зоне у самок. У одного пациента может быть выявлено несколько устьев эктопированного мочеточника при интрамуральном типе. Также очень редко может быть двусторонняя эктопия мочеточника, но с одним устьем в уретре.1
При экстрамуральной эктопии у мочеточника нет как такового интрамурального канала, и мочеточник открывается в различных анатомических локациях мочеполовой системы без интрамурального туннеля (уретра, вестибуловагинальная зона, полость влагалища).
Наиболее частым клиническим проявлением ЭМ является недержание мочи любой интенсивности у самцов и самок. Значительно чаще ЭМ диагностируется у самок, чем у самцов – 20:1. По данным A. Berent 2,3,4, такая ситуация может быть связана с тем, что у самцов на фоне более высокого собственного тонуса уретры симптомы недержания мочи могут проявляться позже в течение жизни (средний возраст установки диагноза у самцов – 3 года, в то время как у самок диагноз ЭМ обычно устанавливается к возрасту 6 месяцев).
Случай, описанный ниже, также позволяет сделать предположение о том, что пациенту может быть не установлен диагноз из-за нечеткой клинической картины и неявных симптомов, а также ведущей роли тонуса уретры в развитии симптомов недержания.
Материалы и методы
На прием и консультацию по лечению хронического недержания мочи поступила собака породы лабрадор в возрасте 8 лет.Основные жалобы со стороны владельцев на состояние питомца: в возрасте 5 лет животному была проведена овариогистерэктомия (ОГЭ) по причине пиометры. Спустя 3 месяца после ОГЭ у животного развилось выраженное недержание мочи (по субъективной модифицированной шкале Rose 5 уровень недержания составлял 2). Со слов владельцев, последующие 2,5 года при приеме фенилпропаламина в рекомендуемой дозировке у животного не отмечалось признаков недержания мочи (по субъективной модифицированной шкале Rose уровень недержания составлял 10), но после отмены препарата недержание снова появилось.
С учетом истории болезни был поставлен предварительный диагноз «эстрогензависимая недостаточность уретрального сфинктера».
Владельцам пациента были предложены две возможные хирургические тактики с обсуждением положительных и негативных моментов каждой. От проведения подслизистой инъекции коллагена владельцы воздержались в пользу установки искусственного сфинктера мочевого пузыря (Artificial Urethral Sphincter, AUS). Этот выбор, со слов представителей пациента, был обусловлен тем, что их не устраивает возможный временный клинический эффект данной методики (варьируется от 3 до 18 месяцев). Перед имплантацией AUS была назначена эмпирическая антибактериальная терапия из-за невозможности выполнения бактериологического исследования мочи с помощью цистоцентеза (амоксициллинсодержащий антибиотик в дозе 15 мг/кг).
Спустя 2 недели было запланировано проведение имплантации AUS. Непосредственно перед операцией повторно был собран анамнез, в ходе общения с владельцем пациента были получены данные о том, что у животного наблюдалась незначительная степень недержания мочи еще в первый год жизни (по субъективной модифицированной шкале Rose уровень недержания составлял 5–6). Данная информация ранее не учитывалась при принятии решения об операции ввиду того, что она не была предоставлена.
Новая информация давала возможность предположить наличие у пациента аномалии развития мочеточников или вестибуловагинального соединения. Классического проявления эктопии мочеточников у пациента не было, и данная история хронического недержания в большей степени позволяла предположить аномалию вестибуловагинального соединения и восходящую инфекцию, поэтому с целью исключения было рекомендовано проведение трансуретральной цистоскопии.
При трансуретральной цистоскопии в преддверии влагалища был обнаружен умеренный вестибуловагинальный стеноз (вестибуловагинальное соотношение – 0,25), отверстие уретры было значительно расширено, и в дистальной части уретры было выявлено устье эктопированного мочеточника (фото 1–3).
Для определения типа эктопии была выполнена вагиноцистография под рентгеноскопическим контролем. Было выявлено, что эктопия может быть субтипирована как интрамуральная и протяженность интрамурального канала составляет 90 % уретры (приблизительно 7 см) (фото 4).
В полость эктопированного мочеточника под рентгеноскопическим контролем был введен проводник с покрытием PTFE, а по нему в полость мочеточника – катетер диаметром 4 F (фото 5). В оптическое окно эндоскопа введено волокно диодного лазера аппарата «АЛОД-01» по инструментальному каналу тубуса. Рассечение стенки интрамурального канала произведено с хорошим гемостазом в режиме импульсного излучения на мощности 15 Вт (фото 6). Введенный в мочеточник катетер позволил исключить вероятность ятрогенного воздействия на противолежащую стенку интрамурального канала, создавая некий каркас и не позволяя стенкам интрамурального канала спадаться при нагнетании жидкости по эндоскопу. Резекция интрамурального канала завершена в области тригона мочевого пузыря (фото 7).
По окончании абляции произведена эндоскопическая ревизия, при которой было выявлено полное отсутствие стенки интрамурального канала мочеточника в просвете уретры. Контрольная цистография не выявила попадания контрастного агента в изолированный интрамуральный канал, что могло свидетельствовать о проведенной в полном объеме лазерной абляции интрамуральной эктопии мочеточника.
Восстановление пациента после операции и анестезии происходило без особенностей. Спустя 3 часа после операции животное уже могло свободно передвигаться, и было отмечено, что непрерывное подтекание мочи прекратилось.
Утром, спустя 10 часов после операции, была выполнена контрольная ультрасонография, которая не выявила признаков обструкции мочеточника (отсутствие пиелоэктазии и расширения самого мочеточника) (фото 8).
Пациент был выписан с рекомендацией продолжать антибактериальную терапию еще 2 недели и выполнить контрольное УЗИ через 4 недели. Владельцы пациента также отметили, что недержание полностью прекратилось.
Спустя 2 недели в телефонном разговоре владельцами животного было отмечено, что недержание вновь появилось и степень удержания мочи составляет 2 (по субъективной модифицированной шкале Rose). На данном этапе лечения была рекомендована установка искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Выводы и обсуждение
По данным большинства авторов, такой диагноз, как эктопия мочеточников, традиционно выявляется совместно с другими аномалиями мочевыделительной системы, среди которых и аномалии вестибуловагинальной зоны (вестибуловагинальный стеноз, персистирующий гимен, ременантная парамезонефральная перегородка (paramesonephric septal remnants), дупликатура влагалища), а также при патологиях развития уретры, таких как механизм недостаточности уретрального сфинктера, синдром короткой уретры. При этом для самок характерен более ранний возраст диагностики эктопии мочеточников, в отличие от самцов1.Причина столь позднего и, скорее, случайного обнаружения эктопии мочеточника в данном клиническом случае во многом может быть обусловлена конкурентной патологией – недостаточностью уретрального сфинктера (отличный клинический эффект от фенилпропаламина, который, возможно, привел к улучшению тонуса уретры).
Данная гипотеза выведена из патофизиологии причин позднего дебюта недержания мочи при эктопии мочеточников у самцов. По мнению отдельных авторов, это связано с более высоким тонусом уретры, что обеспечивается за счет некоторых физических факторов (меньший диаметр уретры и большая длина уретры у самцов, чем у самок). В отдельных случаях у самцов с эктопией мочеточника дебют симптоматики возникал непосредственно после гонадэктомии, что было обусловлено гормонзависимой недостаточностью уретрального сфинктера, а соответственно, приводило и к снижению тонуса уретры.
Возможная причина положительной динамики в первые две недели после лазерной абляции может быть связана с выраженным отеком слизистой уретры после цистоскопии и самой операции. И как только отек спал, симптомы, обусловленные недостаточностью уретрального сфинктера, вновь проявились.
Лазерная абляция при интрамуральной эктопии является золотым стандартом лечения данной патологии. Малая травматичность позволяет клиницистам с большей частотой применять данную методику.
Однако статистически в случаях выявления конкурентных аномалий излечение в виде прекращения подтекания мочи может не наступить. Подобный сценарий ведения пациента должен быть непременно озвучен владельцу животного до начала лечения.
В рамках работы с данным клиническим случаем мы не можем не сказать о важности постоянной коммуникации с представителем пациента. Этот случай демонстрирует также особенности восприятия ситуации человеком в состоянии стресса (болезнь питомца, несомненно, является причиной стрессового состояния, при котором владелец забывает о важнейших факторах, характеризующих болезнь). Исходя из этого, можно сделать еще один вывод: операции должны делаться в плановом режиме. Владельцу следует дать время осмыслить информацию о болезни его питомца, чтобы хозяин как минимум смог вспомнить нюансы развития данной болезни, пребывая в спокойном состоянии.
Конфликт интересов
Доктор Антон Лапшин декларирует, что использовал диодный лазер «АЛОД-01» фирмы «Алком Медика» на условиях клинической апробации. Финансовой или иной поддержки от фирмы или третьих лиц, аффилированных с фирмой «Алком Медика», в ходе данного исследования получено не было.Остальные авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Литература:
- Berent A. C. Use of cystoscopic-guided laser ablation for treatment of intramural ureteral ectopia in male dogs: four cases (2006–2007). JAVMA, 232 (7), April 1, 2008.
- Cannizzo К. L. Evaluation of transurethral cystoscopy and excretory urography for diagnosis of ectopic ureters in female dogs: 25 cases (1992–2000). JAVMA, 223 (4) Аugust 15, 2003.
- Holt P. E. Urinary incontinence in dogs and cats. Vet Rec, 1990.
- McLoughlin M. A., Chew D. J. Diagnosis and surgical management of ectopic ureters. Clin Techniques in Small anim pract, 15(1): 17-24, 2000.
- Rose S. A., Adin C. A., Ellison G. W., Sereda C. W., Archer L. L. Long term efficacy of a percutaneously adjustable hydraulic urethral sphincter for treatment of urinary incontinence in four dogs. Veterinary Surgery 38, 747–753, 2009.
- Samii V. F. Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia. J Vet Intern Med, 18: 271–281, 2004.
- Smith C. W., Stowater J. L., Kneller S. K. Ectopic ureter in the dog: a review of cases. J Am Anim Hosp Assoc, 17: 245–248, 1981.
- Stone E. A., Surgery of ectopic ureters: types, method of correction, and postoperative results. JAAHA, 26: 81–88, 1990.
vetpeterburg