Стриктура – это органическое сужение полого органа, сосуда, протока или канала, сопровождающееся частичным или полным нарушением его проходимости.
Различают стриктуры врожденные и приобретенные. В практике автора статьи в основном встречались приобретенные стриктуры таких полых органов, как пищевод и уретра, о чем и пойдет речь в этой статье. Еще одной из самых распространенных локализаций стриктур является носоглотка. Анализу данной патологии будет посвящена следующая статья.
Стриктуры пищевода
Существуют немногочисленные данные о наличии врожденных стриктур пищевода у кошек и собак. Причинами возникновения стриктур пищевода являются тяжелые повреждения его стенки вплоть до мышечного слоя. Дефект пищевода затягивается соединительной тканью, что и вызывает сужение просвета. Самая частая причина (по опыту автора) – наличие в пищеводе инородных тел, особенно костей. Также причинами формирования стриктур могут быть рефлюкс содержимого желудка в пищевод, хроническая рвота, ожоги, проглатывание едких веществ и прием некоторых антибиотиков (доксициклин, клиндамицин).Диагностика
Для диагностики стриктуры пищевода можно использовать контрастную эзофагографию, исследование акта глотания, эндоскопию. Последний метод также может применяться в лечебных целях в том случае, если в качестве основного метода лечения выбрана баллонная дилатация.Контрастная эзофагография – метод исследования пищевода, в ходе которого животному дают влажный корм в небольшом количестве с примесью контрастного вещества (барий) и оценивают проходимость пищевода, расположение и размер стриктуры, диаметр просвета.
Рентгенографию проводят сразу после скармливания смеси, а затем последовательно через 3, 5, 10 мин.
Флюороскопия дает возможность в режиме реального времени следить за продвижением пищевого кома по пищеводу, что позволяет наиболее точно определить размеры и расположение стриктуры.
С помощью эзофагоскопии осуществляются визуализация стриктуры, оценка и биопсия слизистой оболочки, бужирование, баллонная дилатация. Из-за суженного просвета иногда бывает невозможно провести эндоскоп через стриктуру, чтобы оценить ее протяженность, поэтому могут потребоваться дополнительные методы оценки.
Баллонная дилатация – метод выбора при лечении стриктур пищевода. Хирургическая операция проводится в том случае, когда баллонная дилатация безуспешна, или при полном разрыве пищевода во время проведения последней. Альтернативным методом лечения может стать стентирование пищевода.
Баллонную дилатацию можно проводить под эндоскопическим и/или рентгеноскопическим контролем. Оба метода позволяют провести оценку полного разрыва стриктуры. По одним данным, опубликованным в иностранной литературе, перфорация пищевода при баллонной дилатации встречается в 11% случаев (2 из 18 собак), по другим – в 3,6% случаев (1 из 28 собак). В практике автора статьи подобного осложнения не встречалось. Следует учитывать, что для устойчивого эффекта потребуется более одной процедуры (в среднем достаточно трех), но их окончательное количество зависит от первичного диаметра стриктуры, ее протяженности, степени воспаления окружающего пищевода, наличия или отсутствия разрыва стриктуры при первой баллонной дилатации. Интервал между процедурами должен составлять от 3 до 7 дней. Самое оптимальное время для повторения процедуры – 4–5 дней, в этот период острое воспаление после разрыва стенки пищевода уже будет минимальным, а соединительная ткань еще не начнет формироваться, что позволит растянуть ее еще больше.
Следует иметь в запасе несколько баллонов разных размеров и инфлятор (устройство, которое позволяет надуть баллон под определенным давлением). В случае недостаточного размера одного баллона можно разместить в пищеводе два баллона меньшего диаметра. Эффективность процедуры в этом случае не пострадает.
Протяженность стриктуры наиболее точно можно оценить путем контрастного исследования пищевода под рентгенологическим или флюороскопическим контролем. С этой целью под пациентом размещается маркер-катетер, для эзофагографии применяют разбавленное 1:1 контрастное вещество с физраствором, которое вводят в пищевод, затем проводят рентгенографию и оценивают протяженность стриктуры. Аналогично можно провести инсуффляцию воздухом, при этом также будут видны границы стриктуры. Диаметр стриктуры можно измерять посредством его соотношения с известным диаметром эндоскопа или рабочего инструмента, размещенного в просвете стриктуры.
Выбор баллона. Протяженность баллона должна быть больше как минимум на 1 см в каждую сторону от стриктуры, а первичный размер баллона – на 2–3 мм превышать диаметр просвета в области стриктуры, затем его увеличивают еще на 2–4 мм, пока не достигнут диаметра нормального пищевода. Баллоны выпускаются с центральным каналом для размещения их вдоль проводника (автор статьи отдает им предпочтение) либо без наличия такового. Через небольшой диаметр стриктуры размещать баллон вдоль проводника безопаснее, быстрее и удобнее.
Отдельные авторы рекомендуют делать инъекции триамцинолона вокруг стриктуры с целью предотвращения ее рецидива. Используют дозу из расчета 0,5 мл на 1 инъекцию, но не более 8 мг на одного пациента, хотя более высокие дозы (3 мг/кг) также применялись безопасно и оказывали больший эффект. Инъекции делают с помощью специальных эндоскопических игл в 4 областях, соответствующих 12, 3, 6 и 9 часам по циферблату.
Для проведения процедуры баллонной дилатации необходимо поместить проводник через рабочий канал эндоскопа или под контролем флюороскопа в просвете стриктуры, затем провести его в желудок и извлечь эндоскоп, чтобы освободить проводник. Большинство имеющихся баллонов используются с проводником диаметром 0,89 мм (0,035 дюйма), однако перед операцией следует уточнить эту информацию, указанную на упаковке производителя баллона. Чаще всего автор статьи использует гидрофильный сосудистый проводник диаметром 0,89 мм (0,035 дюйма) с угловым концом. Им удобнее попадать в стриктуру, особенно если отверстие стриктуры не располагается в центре пищевода.
Перед использованием и во время операции проводник должен быть увлажнен, чтобы баллон свободно скользил по нему, в противном случае (если проводник будет сухим) поместить баллон в просвете стриктуры будет затруднительно.
Техника проведения: баллон увлажняют, центральный канал баллона промывают физраствором, затем под контролем эндоскопа или флюороскопа баллон устанавливают в область стриктуры таким образом, чтобы стриктура приходилась на его центральную часть.
Если процедура проводится под флюороскопическим контролем, баллон следует накачивать с помощью инфлятора контрастным веществом, разведенным физраствором в соотношении 1:1. Это устройство позволяет создать большее давление, чем рука человека. Важно наблюдать за положением баллона, так как во время инсуффляции он может смещаться. Номинальное давление разрыва и рекомендуемое давление дилатации обычно указаны на упаковке каждого баллона и должны быть соблюдены. Мануальная инсуффляция, как правило, не позволяет достичь нужного давления, необходимого для разрыва стриктуры. После того как стриктура будет разорвана, баллон следует оставлять в том же положении около 3–4 мин. (по некоторым данным из иностранной литературы, на 1–2 мин.) перед дефляцией. Вопрос о длительности нахождения баллона в пищеводе после разрыва стриктуры пока остается противоречивым. Для разрыва более прочных стриктур можно перемещать баллон относительно стриктуры, тем самым создавая трение. Процедуру выполняют поэтапно, увеличивая размер каждого следующего баллона на 2 мм до момента достижения желаемого диаметра пищевода, а также пока не будет виден (флюороскопически или эндоскопически) разрыв стриктуры. Обычно для того, чтобы достичь оптимального диаметра просвета пищевода, используется баллон диаметром 12–18 мм у кошек и 10–35 мм – у собак. Следует ожидать появления небольшого количества крови. В процессе выполнения процедуры обычно возникают поверхностные повреждения слизистой и возможно кратковременное незначительное подтекание крови, которое прекращается самостоятельно.
В случае рецидивирующей стриктуры в ее компонент, как правило, включен мышечный слой, поэтому разрыв стриктуры в подобном случае может быть точно определен при помощи флюороскопии.
При тяжелых рецидивирующих стриктурах рекомендована более частая дилатация. В нашей практике при устойчивых стриктурах мы выполняем дилатацию каждые 3 дня, всего может потребоваться от 5 до15 процедур. Если в итоге процедуры не дадут необходимого результата, возможен вариант рассечения стриктуры с помощью лазера или полипэктомической петли, присоединенной к электроприбору. Проводить электрокоагуляцию стриктуры необходимо на минимальной мощности коагулятора (15 Вт), поскольку при такой технике велик риск перфорации пищевода. Также важно следить за расстоянием между петлей и эндоскопом, т.к. при близкой работе эндоскоп может повредиться. Относительно новым способом лечения хронических стриктур пищевода считается баллонная дилатация специальными режущими баллонами.
Послеоперационный уход
Обычно пациента выписывают домой в день операции. Рекомендуется применять ингибиторы протонной помпы – омепразол (1 мг/кг 2 раза в день). Сукральфат в виде суспензии (растолочь таблетку в порошок и смешать с водой) назначают пациентам с тяжелым повреждением слизистой после дилатации.Стриктура уретры
Стриктура уретры может быть следствием травмы уретры, злокачественной опухоли, воспаления или хирургического вмешательства. Наличие стриктуры уретры не всегда приводит к обструкции, и ее лечение не показано тем животным, у которых нет признаков обструкции мочевыводящих путей.Следует предупредить владельцев о возможных симптомах, связанных со стриктурой уретры, в частности о дизурии. Владельцы должны знать, что в таком случае необходимо обратиться в клинику к врачу для проведения диагностики.
Существует несколько методов лечения стриктуры уретры: баллонная дилатация, стентирование уретры, резекция стриктуры с формированием анастомоза, уретростомия проксимальнее места обструкции.
Баллонная дилатация – метод выбора при стриктуре уретры. В том случае, когда дилатация не дает ожидаемого эффекта, следует проводить более инвазивное лечение.
Диагностика стриктуры уретры проводится путем контрастного исследования уретры под рентгеноскопическим или флюороскопическим контролем (ретроградная урография). Перед началом обследования под животным размещается маркер-катетер. В процессе проведения ретроградной урографии катетеризируется дистальный участок уретры, затем вводится контрастное вещество, разведенное физраствором 1:1. Во время введения контрастного вещества проводится флюороскопия или рентгенография. На снимке оценивают диаметр уретры и наличие дефектов заполнения. Затем наполняют мочевой пузырь пациента контрастным веществом и пробуют отвести мочу мануально (путем отдавливания). В момент выделения мочи делают рентгеновский снимок. Благодаря этим манипуляциям можно наиболее точно определить место расположения стриктуры и ее протяженность.
Выбор баллона осуществляется так же, как и при баллонной дилатации стриктуры пищевода, то есть диаметр баллона должен быть на 2 мм больше диаметра стриктуры, а затем размер баллона постепенно увеличивают. Для дилатации стриктур уретры можно использовать сосудистые баллоны, размер которых позволяет разместить их через уретру даже маленького пациента (существуют баллоны диаметром от 2 мм). На упаковке каждого баллона указан подходящий к нему проводник (он не входит в комплект с баллоном), а также имеются сведения о максимальном давлении, возможном при использовании данного баллона.
Техника баллонной дилатации и кратность ее проведения аналогичны таковым при стриктурах пищевода (видео 4), однако из-за анатомических особенностей у кобелей проводить баллонную дилатацию стриктуры уретры под эндоскопическим контролем сложно, поэтому в таком случае методом выбора является флюороскопия. Эндоскопия может потребоваться, если у пациента ранее была проведена уретростомия. Во всех остальных случаях понадобится хирургический доступ (перинеальный или перкутанная цистоскопия).
Для предотвращения повторного стеноза можно использовать инъекции стероидов или цитостатиков с помощью специальных эндоскопических игл.
Послеоперационный уход
Обычно пациента выписывают в день операции. Как правило, назначают антибиотики курсом 10–14 дней (амоксициллин + клавулановая кислота), спазмолитики (теразозин), НПВС.В целом риск повторного стеноза при баллонной дилатации уретры выше, чем при стриктуре и дилатации пищевода, поэтому для достижения хорошего результата следует проводить процедуры баллонной дилатации каждые 3–5 дней, не менее 3 раз. Каждый раз перед процедурой необходимо делать уретроцистографию для оценки размера стриктуры.
В случае безуспешности процедур баллонной дилатации следует рассмотреть вариант хирургического лечения либо использование методики стентирования.
Продолжение в следующем номере.
Видео 1. Основной клинический признак стриктуры пищевода – регургитаци.
Видео 2. Баллонная дилатация стриктуры пищевода у собаки.
Видео 3. Ретроградная урография, диагностика стриктуры уретры под флюороскопическим контролем.
Видео 4. Клинический случай стриктуры уретры у кобеля с хроническим уроциститом.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург