Стеноз общего носового хода - это патологическое сужение носоглотки каудальнее хоан из-за образования стриктуры. Данная патология может быть врожденной или приобретенной вследствие воспалительного процесса, причиной которому может быть ринит, вирусные заболевания (герпес вирус, калицивирус), травма или аспирация содержимого в носоглотку.
В зарубежных публикациях самой частой причиной сужения носоглотки у собак является попадание желудочного сока в общий носовой ход при проведении оперативного вмешательства. Однако в практике автора статьи собаки со стенозом носоглотки встречаются крайне редко (был всего 1 случай травматического сужения в результате перелома нёбной кости).
По опыту иностранных коллег баллонная дилатация в качестве монотерапии при стенозе/атрезии общего носового хода у собак безуспешна, и рецидив стеноза встречается в 100% случаев. В связи с этим при стенозе носоглотки у собак иностранные коллеги рекомендуют стентирование как метод выбора.
Чаще всего (по личным наблюдениям автора статьи) сужение носоглотки встречается у молодых кошек, при этом не выявлено специфической предрасположенности к данной патологии у представителей определенных пород, возраста или пола.
Симптомы заболевания не являются специфичными и могут включать:
- гнойный ринит;
- свистящее дыхание (видео 1);
- невозможность дыхания через нос (животное дышит с открытой пастью).
Диагностика
Стриктуры носоглотки исследуются с помощью методов визуальной диагностики: КТ, МРТ, эндоскопии.В процессе КТ-исследования общего носового хода оценивают расположение стриктуры и ее протяженность (рис. 1), а также проводят измерения диаметра и длины носоглотки, чтобы правильно подобрать баллон или стент. Кроме этого, КТ позволяет увидеть структуры носовой полости и головы в целом (состояние назального лабиринта и степень его деструкции), наличие содержимого в носовой полости, лобных пазухах и барабанных полостях.
Во время проведения КТ в носовой полости часто у пациентов со стенозом присутствует экссудат. Иногда экссудат в общем носовом ходе может быть ошибочно принят за спайку. В связи с этим при наличии подозрения на стеноз общего носового хода и в случае обнаружения экссудата в носовой полости на КТ следует провести промывание носа физраствором, а затем повторить серию компьютерных томограмм для исключения или подтверждения патологии.
Однако КТ не всегда дает четкий ответ на вопрос, есть ли у пациента стеноз, а также полный он или частичный. Наиболее достоверно это можно узнать с помощью ретроградной и/или передней риноскопии. При наличии стриктур в дистальной части носового хода проводить ретроградную риноскопию крайне неудобно, в таком случае достаточно провести пальпацию или тщательный осмотр ротовой полости и мягкого нёба. Как правило, дистальные стенозы видны невооруженным глазом (видео 2). Эндоскопия малоинформативна при оценке протяженности стриктуры. Диаметр стриктуры определяется относительно известного диаметра инструмента.
Диаметр и протяженность стриктуры можно определить с помощью введения контрастного вещества в носовую полость и оценки его проходимости через стриктуру. Для этого пациента размещают в латеральном положении, в полость носа поочередно слева и справа вводят контрастное вещество («Омнипак», «Ультравист»), разведенное с физраствором в соотношении 1:1 (рис. 2, видео 3).
Лечение
Выбор метода лечения зависит от многих факторов: от расположения стриктуры, ее протяженности, наличия полного или частичного стеноза, а также от того, проводилось ли ранее какое-либо хирургическое лечение, есть ли сопутствующие болезни (такие как хронический ринит, синусит, отит) или иные системные заболевания. Следует помнить, что каждая последующая операция будет приводить к формированию еще большего количества фиброзной ткани в области стеноза.Существует несколько методов лечения стеноза носоглотки.
Хирургический метод заключается в иссечении участка стеноза и формировании нового отверстия. Автор статьи (исходя из своего опыта) не использует этот метод в своей практике по причине возникновения после указанных манипуляций большого количества осложнений в виде рецидива стеноза и формирования еще более плотной рубцовой ткани. Однако в литературных источниках5, а также в сообщениях коллег сообщается об успешных исходах данной операции.
Баллонная дилатация заключается в механическом разрыве стриктуры специальным баллоном высокого давления (PTA, 8–15 атм.). Оптимальные размеры баллонов для кошек – от 3–14 мм (обычно 8–14 мм × 2–4 см длиной). Удобнее проводить дилатации под контролем флюороскопа, но при отсутствии последнего может быть достаточно эндоскопической визуализации.
Техника операции: пациента размещают в латеральном положении. Через носовую полость в общий носовой ход вводят гидрофильный сосудистый проводник (0,035’). По проводнику в просвете стриктуры размещают баллон подходящего диаметра, предварительно смазанный анестетиком («Катеджель») (рис. 3, видео 4). Локализацию баллона контролируют с помощью эндоскопии или флюороскопии, он должен располагаться не менее чем на 1 см краниальнее и каудальнее стриктуры. Баллон наполняют контрастным веществом («Омнипак», «Ультравист»), разведенным с физраствором в соотношении 1:1.
Для наполнения баллона следует использовать индефлятор, который позволяет создать в баллоне большее давление, чем при мануальном надавливании (рис. 4). Разрыв стриктуры контролируют флюороскопически или эндоскопически. Баллон наполняют 2–3 раза, удерживают в наполненном состоянии в течение 2–5 мин.
Баллонная дилатация рекомендуется в качестве основного метода лечения при стенозах протяженностью менее 5 мм, однако следует проводить двух- или трехкратную дилатацию с интервалом 3–7 дней для достижения устойчивого эффекта. Некоторым пациентам требуются более частые дилатации.
В случае сужения просвета носоглотки более чем на 50% в первую неделю после проведения дилатации автор статьи предпочитает другой метод лечения – временное стентирование носоглотки. Данный способ является более надежным в долгосрочной перспективе, хотя сопряжен с некоторыми техническими трудностями, а также с дискомфортом, который испытывает пациент в течение всего времени нахождения стента, размещенного внутри. Стен устанавливают на 6–8 недель.
В качестве временного стента автор предпочитает использовать силиконовые торакальные дренажи (Apexmed), укорачивая их длину таким образом, чтобы стент располагался на 1 см краниальнее и каудальнее стеноза (рис. 5). Также специалисты в своей практике применяют интубационные трубки или иные силиконовые катетеры и зонды. Предпочтительно, чтобы материал не изменял степень жесткости во время длительного нахождения в носоглотке, так как это может привести к травме слизистой оболочки в области ротоглотки или хоан. Стент следует фиксировать к мягкому нёбу или назальной перегородке двумя-тремя временными швами из монофиламентной нити (Prolene).
По рекомендациям иностранных коллег1, временные стенты для кошек должны иметь диаметр 8–10 мм и длину 15–30 мм, а для собак – диаметр 7–14 мм и длину 18–40 мм.
Следует учитывать, что при дистальных стенозах каудальный конец стента может вызывать раздражение слизистой оболочки пищевода, упираясь в нее, и тем самым провоцировать дискомфорт при кормлении или регургитацию. Для предотвращения этого явления можно немного оплавить каудальный конец стента (например, с помощью зажигалки), это позволит сделать его более мягким. Можно установить стент суженным концом в сторону пищевода, что также снизит степень раздражения (рис. 6, видео 5). Однако суженный конец может препятствовать нормальному прохождению воздуха (что приведет к усилению звука на вдохе или к отсутствию возможности дышать через нос – только с открытой пастью) и затрудняет отток экссудата, который образуется в большом количестве ввиду наличия инородного тела в носоглотке.
В литературе описаны методы постоянного стентирования носоглотки. Для этих целей используют специальные баллонорасширяемые или саморасширяемые металлические стенты, которые устанавливают в носоглотку под контролем эндо- и флюороскопии. Не рекомендуется устанавливать в носоглотку покрытые стенты ввиду их частой миграции и высокого риска возникновения инфекции. Металлические стенты остаются внутри навсегда и, как правило, не требуют удаления. Описаны осложнения постоянного стентирования, включающие формирование ороназальных фистул, миграцию стента, прорастание ткани в просвет стента, возникновение хронической инфекции, перелом стента. В практике автора статьи данный метод лечения пока не использовался.
При полном стенозе носоглотки очень важно выбрать правильную локализацию отверстия общего носового хода с учетом физиологических показателей (рис. 7). В случае более краниального расположения отверстия в нос пациента могут попадать частицы корма при кормлении, что может вызывать дополнительный дискомфорт.
Для правильного формирования отверстия общего носового хода при полном стенозе используют комбинацию флюороскопии и ретроградной эндоскопии. Под контролем визуализации проводят пункцию тканей в области стеноза. Для этой цели можно использовать иглу Вереша или оптическую иглу Вереша с миниатюрным эндоскопом, спинокан или иные устройства. После формирования первичного отверстия через иглу вводят проводник, затем по проводнику – буж или баллон, увеличивают отверстие до необходимого размера и размещают стент. При полном стенозе наиболее предпочтительным методом является стентирование (видео 6).
Послеоперационное лечение заключается в проведении краткого курса антибиотикотерапии (если не предписано иное) и ежедневном лаваже носовой полости. Как правило, лаваж осуществляют с использованием физиологического раствора.
Каждые 2 недели необходимо делать рентгенологическое исследование области носоглотки в латеральной проекции с целью контроля расположения стента. В случае смещения стента необходимо провести внеочередную риноскопию и его репозицию.
Через 6–8 недель проводят плановую риноскопию. Если отверстие имеет удовлетворительный диаметр, стент удаляют. Если диаметр отверстия недостаточен, то размещают стент с большим диаметром и повторяют лечение.
После удаления стента рекомендуют применение стероидных препаратов в начальной дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день, постепенно снижая дозу. При удовлетворительном дыхании препарат отменяют через 2–3 недели. Антибиотикотерапия после удаления стента (при отсутствии иных заболеваний) обычно не требуется. При обильной экссудации проводят лаваж носовой полости физраствором или раствором флуимуцила. В некоторых случаях можно использовать местные антибактериальные (ципрофлоксацин и др.) или стероидные препараты (аппликации назонекса, ингаляционная терапия (спейсер/небулайзер).
Основным долгосрочным осложнением при операциях в области носоглотки является рецидив стеноза. При повторном стенозе баллонная дилатация в качестве монотерапии имеет малый успех, в этих случаях следует проводить временное или постоянное стентирование. Местно можно использовать аппликации цитостатических препаратов («Митомицин-С») или инъекции кортикостероидных препаратов в область носоглотки для предотвращения рестеноза.
Литература:
- Chick Weisse, Allyson Berent. Veterinary Image-Guided Interventions. Animal Medical Center, 2015.
- Karen Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinary Surgery Small Animal, 2012.
- Burdick S., et al. Interventional treatment of benign nasopharyngeal stenosis and imperforate nasopharynx in dogs and cats: 46 cases (2005–2013). J Am Vet Med Assoc, 2018.
- De Lorenzi D., et al. Treatment of acquired nasopharyngeal stenosis using a removable silicone stent. J Feline Med Surg, 2015.
- Seriot P. et al. Extended palatoplasty as surgical treatment for nasopharyngeal stenosis in six cats. J Small Anim Pract, 2019.
vetpeterburg