Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Смирнова О. О., ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Что надо знать врачу ультразвуковой диагностики?

Для проведения ультразвукового исследования надпочечников обычно существуют четкие показания. При визуальной оценке надпочечников преследуются определенные цели. В клинической практике самым частым показанием становится проведение дифференциальной диагностики и полноценное обследование пациента с подозрением на Синдром Кушинга. Более редкими, но тем не менее встречающимися в клинической практике показаниями для проведения данного вида диагностики становятся подозрение на болезнь Кона или наличие феохромоцитомы (которые обусловлены новообразованиями надпочечников). Но нельзя забывать о том, что в современной ветеринарной медицине ультразвуковая оценка надпочечников давно стала неотъемлемой частью полноценного исследования брюшной полости. С развитием технических возможностей и знаний в области ультрасонографии в условиях нашей работы оценка надпочечников также должна стать частью полноценного сканирования брюшной полости как у собак, так и у кошек. При проведении ультразвукового исследования надпочечников хорошую помощь оказывает четкое представление анатомических ориентиров брюшной полости, топографические особенности расположения этих парных желез внутренней секреции, а также макроскопические характеристики самих надпочечников.

Макроскопически в надпочечнике можно дифференцировать следующие структуры:

Тонкая соединительнотканная капсула, окружающая паренхиму надпочечника;
Корковое вещество – периферическая ткань надпочечника;
Мозговое вещество – центральная часть надпочечника.

С точки зрения ультрасонографии эти макроструктуры характеризуются следующим образом:

Корковое вещество гипоэхогеннее окружающих надпочечник тканей;
Мозговое вещество гиперэхогеннее коркового вещества;
Тонкая гиперэхогенная линия, которая проходит параллельно капсуле между корковым и мозговым веществом – это линия их соединения. Все части надпочечника обычно имеют однородную эхоструктуру.

Микроскопически в корковом слое надпочечников выделяют 3 зоны:

Клубочковую: в ней синтезируются минералокортикоиды;
Пучковую: в ней синтезируются глюкокортикоиды;
Сетчатую: в ней синтезируются половые стероиды.

Рис. 1. Правый и левый надпочечники. Продольное сечение. Форма «запятой» и «земляного ореха».

Эта информация, безусловно, полезна в ходе клинического детального обследования пациента врачом-эндокринологом, но вряд ли она представляет ценность при визуализации надпочечников с помощью ультразвука. С другой стороны, опухолевые новообразования разных зон коры надпочечников приводят к различным клиническимдиагнозам в эндокринологии. Их распознавание может помочь в ходе ультразвуковой интерпретации поражения органа. Внешний вид этого парного органа в норме достаточно характерен. При знании топографических особенностей дифференциация надпочечника не представляет труда. Каждый надпочечник удлинен, уплощен дорсовентрально. С вентральной стороны левый надпочечник «двулопастной», имеет форму так называемого «земляного ореха». Примерно в центре органа проходит перетяжка, создающая вид некой «талии». Правый надпочечник нередко имеет форму «запятой», иногда клиновидный, обычно без ярко выраженной «талии» (рис.1). В поперечном сечении надпочечники ничем не примечательны и мало отличаются друг от друга, имеют округлую или овальную форму. Размеры правого и левого надпочечника могут несколько отличаться друг от друга. При этом слаба корреляция между массой тела собаки и максимальным диаметром надпочечников. Больше коррелирует масса тела и длина надпочечников. В литературных источниках описаны различные референтные интервалы размеров надпочечников.

Диапазон нормальных величин (особенного продольного сечения) достаточно велик:

Левый надпочечник:

Длина: 10.7-50,2 мм
Ширина хвостового полюса: 1,9-12,4 мм

Правый надпочечник:

Длина: 10-39,3 мм
Ширина хвостового полюса: 3.1-12 мм

У взрослых, беременных и лактирующих самок размер и масса надпочечников больше, чем у самцов и молодых животных. Оба надпочечника расположены медиальнее краниального полюса почек. Левый надпочечник при этом соединен с левой стенкой брюшной аорты, правый – с правой стенкой каудальной полой вены. Топография левого надпочечника при этом может несколько варьироваться. Он может находиться не только краниомедиальнее левой почки, но и вдоль срединной линии рядом с брюшной аортой. Топография правого надпочечника, наоборот, более стабильна. Для визуализации органов при положении на боку следует выбривать шерсть на боковой поверхности тела от нескольких последних межреберных промежутков до уровня поперечных отростков поясничного отдела позвоночника. В некоторых случаяхнеобходимо использование седации для проведения исследования, так как может потребоваться полноценное расслабление мышц брюшной стенки. Напротив, напряжение брюшной стенки заставляет оператора оказывать давление датчиком с большим дискомфортом пациента. Наиболее качественное изображение можно получить при использовании высоких частот ультразвука: от 7 до 12 МГц. Линейный датчик может быть использован для визуальной оценки левого надпочечника у многих собак, сложности при его использовании отмечаются в основном у собак крупного размера. Тем не менее узкое поле зрения линейного датчика часто непригодно для оценки правого надпочечника у большинства собак, в особенности собак крупного размера. Поэтому в большинстве случаев предпочтительно использовать микроконвексный датчик. Как найти надпочечники? Визуализация левого надпочечника в положении собаки лежа на спине (рис. 2): Ультразвуковое сканирование проводится вплоть до реберной дуги и уровня 12-го межреберья слева. Для облегчения визуализации надпочечника следует найти в сагиттальной плоскости брюшную аорту в продольном сечении, прилегающую к краниальному полюсу левой почки, затем перемещать сканер в краниолатеральном направлении от брюшной аорты и исследовать область краниомедиальнее почки и вентролатеральнее аорты. Кроме того, левый надпочечник можно найти, перемещаясь краниально до точки, где левая почечная артерия ответвляется от аорты.

Рис. 2. Визуализация левого надпочечника в положении собаки лежа на спине.

Рис. 3. Визуализация правого надпочечника в положении собаки лежа на спине.

На фото представлено расположение микроконвексного датчика на поверхности брюшной стенки и направление лучей ультразвука. Визуализация правого надпочечника в положении собаки лежа на спине (рис. 3): Как правило, получить качественное изображение правого надпочечника труднее, нежели левого. Это связано с особенностями его топографии. Сканирование проводят до реберной дуги и уровня 12-го межреберья справа. Следует найти каудальную полую вену в поперечной плоскости на уровне воротной вены, после чего перемещать сканер вкаудальном направлении до правого надпочечника, который лоцируется вдоль правого бокового края каудальной полой вены. На фото представлено расположение микроконвексного датчика на поверхности брюшной стенки и направление лучей ультразвука. При положении пациента на боку можно также получить продольное и поперечное изображение надпочечников. При положении пациента на правом боку (рис. 4) область сканирования находится в левой паралюмбальной ямке, несколько вентральнее поперечных отростков позвонков. Помехами при проведении такого исследования могут стать газы в тонкой и ободочной кишке, в связи с чем в качестве предварительной подготовки пациента может быть рекомендована голодная диета в течение 10-12 часов. Первоначально проводится сканирование области медиальнее левой почки и латеральнее от брюшной аорты. Располагая трансдуктор таким образом, иногда можно визуализировать поочередно два надпочечника, изменяя направление лучей ультразвука латеральнее брюшной аорты в противоположную сторону. Чаще всего ультрасонография обоих надпочечников в положении собаки лежа на правом боку актуальна для собак маленького и среднего размера без излишнего веса.

Рис. 4. Визуализация левого надпочечника в положении лежа на боку.

Рис. 5. Визуализация правого надпочечника в положении собаки лежа на боку.

На фото представлено расположение микроконвексного датчика на боковой поверхности брюшной стенки и направление лучей ультразвука. При положении собаки на левом боку (рис. 5) область сканирования находится в правой паралюмбальной ямке, вентральнее поперечных отростков позвонков. Распространенной ошибкой при проведении исследования с таким положением пациента является применение слишком большого давления на брюшную стенку, что приводит к коллапсу каудальной полой вены. Трансдуктор поворачивают до тех пор, пока не будет выявлена каудальная полая вена (желательно, в сагиттальной плоскости). На фото представлено расположение микроконвексного датчика на боковой поверхности брюшной стенки и направление лучей ультразвука. При сканировании надпочечников следует четко представлять анатомические ориентиры, которые помогут ускорить и упростить процесс их визуализации.

Как найти левый надпочечник: краниальный полюс левого надпочечника находится вентральнее чревной артерии (CA) и краниальной мезентериальной артерии (СМА).

Рис. 6. Как найти левый надпочечник: краниальный полюс левого надпочечника находится вентральнее чревной артерии (CA) и краниальной мезентериальной артерии (СМА). Брюшная аорта (Ао) в сагиттальной плоскости расположена вдоль сагиттального среза надпочечника.

При соблюдении перечисленных ранее пошаговых действий и обнаружении указанных ниже ориентиров выявление надпочечника не должно представлять сложности, а значит, должно войти в привычное обследование органов абдоминальной полости. Левая почечная артерия проходит каудально и краниально вокруг левого надпочечника. Аорта находится каудально по отношению к надпочечнику. В сагиттальной плоскости надпочечник немного изогнут по отношению к ней. Левая диафрагмально- абдоминальная артерия берет свое начало от брюшной аорты и пересекает середину тела надпочечника, очерчивая так называемую «талию». У левого надпочечника обычно достаточно четко лоцируется гиперэхогенная кортикомедуллярная граница, но это является далеко не обязательным условием (рис. 6). У правого надпочечника нередко лоцируется четкая гиперэхогенная кортикомедуллярная граница. Каудальная полая вена может быть несколько сдавлена. Этот эффект обычно усиливается при сильном давлении трансдуктором на поверхность брюшной стенки. При сканировании железы в поперечной плоскости форма каудальной полой вены обычно ромбовидна также в результате сдавливания брюшной стенки (рис. 7, 8). В этой проекции надпочечник тесно соединен с дорсолатеральной границей каудальной полой веной.

Патологические изменения

Чаще всего патологические изменения структуры надпочечников можно встретить при следующих патологиях:

Нпонтанный гиперадренокортицизм: гипофизарный (центральный). Надпочечниковый (периферический);
Ятрогенный гиперадренокортицизм;
Болезнь Аддисона;
Болезнь Кона;
Феохромоцитома.

Для гипофизарного гиперадренокортицизма (рис. 9) характерна двусторонняя адреномегалия. Гиперплазированные надпочечники обычно легче найти при проведении ультрасонографии, чем надпочечники нормального размера. Патологические изменения могут характеризоваться узелковой гиперплазией их паренхимы и неровными границами желез. Но в подавляющем большинстве случаев эхоструктура органов однородна, границы ровные, и очаговые изменения не выявляются.

Как найти правый надпочечник: расположен параллельно брюшной аорте (Ао) и тесно соединен с каудальной полой веной (CVC), которая проходит медиально и параллельно по отношению к железе.

Рис. 7. Как найти правый надпочечник: расположен параллельно брюшной аорте (Ао) и тесно соединен с каудальной полой веной (CVC), которая проходит медиально и параллельно по отношению к железе. Диафрагмально-абдоминальная вена проходит в середине вентромедиальной части правого надпочечника.

Рис. 8. Поперечное сечение левого и правого надпочечников соответственно.

Нередко отличительной особенностью надпочечников при этой патологии становится сохранение их правильной формы. При этом в ходе дифференциальной диагностики важно помнить, что надпочечники некоторых здоровых собак могут превышать максимальный (по некоторым источникам) диаметр 12 мм в поперечном сечении. Кроме того, хронические неэндокринные патологии также способны привести к симметричной умеренной гиперплазии желез. Адренальный гиперадренокортицизм в подавляющем большинстве случаев связан с опухолевыми новообразованиями надпочечников, которые имеют различный внешний вид и могут быть как одно-, так и двусторонние. Тем не менее как доброкачественные новообразования, так и гораздо реже гиперплазия надпочечников способны привести к гиперадренокортицизму (этот факт опять же надо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики). Наиболее достоверным признаком злокачественности новообразований является поражение опухолевой массой регионарных тканей (почки, мускулатура, позвонки) и сосудов. У разных видов новообразований есть свои отличительные черты (но они не являются патогномоничными).

Рис. 9. Левый и правый надпочечники соответственно при гипофизарном гиперадренокортицизме.

Так, например, феохромоцитома, аденокарцинома, нейробластома и метастазы злокачественныхновообразований в надпочечники, как правило, – крупные округлые массы, которые могут быть аморфными или иметь неправильную форму. В некоторых случаях гормоноактивные опухоли могут быть очень малыми и не определяются с помощью ультразвукового сканирования. Аденокарциномы правого надпочечника нередко характеризуются инвазивным ростом в каудальную полую вену. Прорастая в каудальную полую вену, опухоли вызывают различные объемы обструкции. Другие сосуды также могут быть поражены опухолевой массой, например почечная вена, надпочечниковые вены, диафрагмально- брюшные сосуды. Сосудистая инвазия обнаруживается чаще при проведении патологоанатомического вскрытия и гистологического исследования, так как пораженные сосуды могут быть достаточно малы для ультразвукового определения их инвазии. Около половины всех опухолей надпочечников частично кальцинированы, что становится характерным признаком злокачественных новообразований. Особенно часто кальцинируются феохромоцитомы. Также нередко кальцинируются метастазы злокачественных новообразований надпочечников в легкие.

Новообразование левого надпочечника при болезни Кона (продольное и поперечное сканирование). Каудально по отношению к надпочечнику лоцируется просвет брюшной аорты.

Рис. 10. Новообразование левого надпочечника при болезни Кона (продольное и поперечное сканирование). Каудально по отношению к надпочечнику лоцируется просвет брюшной аорты.

Инциденталомы также относят к группе новообразований надпочечников (узелковых), но они становятся всего лишь случайными находками. Отличительная особенность этого вида новообразований – отсутствие их клинической значимости. Возможно, их обнаружение связано с улучшением качества и техники ультразвукового исследования. Дальнейшая диагностика в таких ситуациях становится дилеммой. При необходимости следует провести дифференциальную диагностику и определить, к какому типу относится новообразование: нормальная ткань надпочечников, опухоли коркового вещества, гранулемы, кисты, кровоизлияния, метастазы, феохромоцитома и т.д. Большие узелки (более 2-4 см, по некоторым данным), скорее всего, имеют злокачественный характер. Но, безусловно, недопустима интерпретация злокачественности новообразования только по его размерам. Ятрогенный гиперадренокортицизм и болезнь Аддисона характеризуются гипоплазией надпочечников. Нередко при указанных патологиях железы невозможно визуализировать.

Ультразвуковое исследование надпочечников собак