Введение
Недостатком классической двух-, трехпортовой эндоскопии является значительная площадь операционного поля (рис. 3), требующая стрижки, выбривания, обработки антисептиками, значительного повреждения кожно-мышечного покрова (проколы троакарами и фиксационными иглами), проникновения углекислого газа через эти отверстия в подкожную клетчатку кожиживота. В медицине развивается направление однопортовой эндоскопической хирургии. Различные фирмы-производители разработали на основе инновационных решений оборудование для выполнения однопортовой лапароскопии (SILS-Port от Covidien, X-Cone от Karl Storz, Gelport от Applied Medical, Spider от TransEnterix). Главные недостатки и невозможность использования таких систем в ветеринарии – очень большое отверстие доступа (до 5 см и более), дорогое оборудование и инструменты, что сводит на нет преимущества перед двух- или трехпортовым доступом. Однопортовая технология – это очередной шаг в развитии малоинвазивной хирургии. Но, несмотря на всю привлекательность и потенциальные возможности данной технологии,
существует ряд препятствий при проведении подобных операций в ветеринарии. Это связано с отсутствием до настоящего времени разработанных и апробированных на большом количестве животных методик, невозможностью применения человеческих инструментов в ветеринарии мелких домашних животных.
Этапы развития хирургического доступа:
- Традиционный доступ – лапаротомия;
- Малотравматичный доступ – минилапаротомия;
- Лапароскопия;
- Е-NOTES – Embryonic Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery;
- SILS – Single Incision Laparoscopic Surgery.
Недостатки ранее применяемых в ветеринарии однопортовых доступов:
- Применяются специальные инструменты (удлиненные и изогнутые);
- Нужен эндоскоп с инструментальным каналом (отклоненная оптика);
- Дороговизна инструментов и оптики;
- Невозможность работать обычными манипуляторами и оптикой 30 град.
Цель исследования:
Разработать однопортовый (однопрокольный) доступ для ветеринарии. Выявить положительные и отрицательные стороны данной методики. Задачей является сокращение площади операционного поля, снижение количества воспалительных и других посттравматических реакций организма, уменьшение повреждения кожно-мышечного покрова (всего один прокол), снижение инсуффляционного давления до 8 мм рт. ст., выявление патологий органов брюшной полости при предварительном осмотре видеоэндоскопом, сокращение времени реабилитации животного послехирургического вмешательства, недопущение проникновения углекислого газа в подкожную
клетчатку кожи живота. Ранее нами было предложено (патент Российской Федерации №2503419) интересное решение – однопортовая лапароскопия с использованием инструментов российских производителей. Инструменты (кроме общепринятого состава оборудования и инструментов эндоскопической стойки) для однопортовой хирургии:
- Троакар с магнитным клапаном;2. SILS-троакар Иванова В. В. для однопортовой эндоскопии;
- Жесткий эндоскоп 0 град.;
- Жесткий эндоскоп 30 град.;
- Манипуляторы, в том числе биопсийные щипцы, маточный (кишечный) крючок.
Операции полностью эндоскопические, выполняемые с помощью однопортовой технологии:
осмотр; санация полости; установка дренажа; биопсия; овариотомия; кастрация крипторха.Операции, выполняемые с помощью однопортовой технологии ассистированно:
овариогистерэктомия; холецистотомия; цистотомия; энтеротомия; гастропексия.
Однопортовая технология на примере ассистированной овариогистерэктомии кошек.
После подготовки операционного поля (стрижка, выбривание, обработка кожными антисептиками) осуществляют прокол, отступая 1,5 см от пупка каудально по средней линии живота, иглой Вереша, затем осуществляют инсуффляцию брюшной полости углекислым газом до давления 8 мм рт. ст. Вводится эндоскопический троакар с магнитным клапаном в эту же точку вкола (после выведения иглы Вереша). Видеоэндоскопом, введенным в троакар, осматривают органы брюшной полости животного на наличие патологии (рис. 1, 2). Затем визуально отыскивают рог матки и яичник, в гильзу троакара (между стенкой гильзы троакара и видеоэндоскопом) вводят крючок и под контролем объектива оптики зацепляют крючком рог матки с яичником, открывают кран троакара, выпускают углекислый газ из брюшной полости животного.
После этого последовательно извлекают из брюшной полости видеоэндоскоп, гильзу троакара, крючок с зацепленным рогом матки и яичником; коагулируют и рассекают маточные сосуды и маточную связку извлеченного рога. Затем потягивают за отпрепарированный рог и бифуркацию матки, извлекают второй рог матки. Далее коагулируют и отсекают маточные сосуды и маточную связку второго рога, коагулируют и отсекают сосуды шейки матки и саму шейку матки, отсекая матку целиком. Вправляют культю шейки матки в брюшную полость, проводят ревизию органов брюшной полости повторным введением троакара и эндоскопа. Накладывают внутренний шов на мышцы брюшной стенки, а дефект кожи заклеивают клеем.
Варианты набора эндоскопических инструментов на примере биопсии печени:
а) Троакар с магнитным клапаном 6 мм, оптика 2,7 мм + гибкий инструмент от гибкой гастроскопии (рис. 4).
б) Троакар с магнитным клапаном 6 мм, оптика 2,7 мм + отклоненный инструмент с
контактом для монополярной коагуляции.
в) Троакар с магнитным клапаном 11 мм, отклоненная оптика 5 мм, обычный любой биопсийный инструмент 5 мм. Уплотняющая резинка не с одним отверстием по центру, а с двумя по краям.
г) Троакар с магнитным клапаном 11 мм, отклоненная оптика 10 мм с инструментальным каналом + удлиненные биопсийные щипцы.д) SILS-троакар В. В. Иванова (рис. 5), оптика 30 град., биопсийные щипцы. Троакар Иванова имеет конструкцию обычного троакара с краном газоподачи, кончик гильзы сточен под углом 35 градусов. В крышку троакара впаяны две гильзы под углом 35 градусов. В гильзы с «притиркой» вставляются обычные троакары 5 мм с магнитным клапаном. Также есть вариант крышки троакара с силиконовой вставкой, где угол расхождения инструментов и оптики более вариабелен.
Технология однопортовой лапароскопии (на примере биопсии печени у собак с использованием троакара Иванова В. В.):
Инструменты: троакар Иванова В. В., оптика 5 мм 30 град., биопсийные щипцы 5 мм, биполярный коагулятор 5 мм.
Первый этап (рис. 6) – введение троакара в каудальную точку (между последними сосками) по белой линии живота (в ту же точку, куда обычно вводится каудальный троакар при двухпортовой методике) возможно после инсуффляции, но мы предпочитаем способ введения троакара "по Хассену".
Второй этап (рис. 7) – ведение оптики, осмотр органов брюшной полости.
Третий этап. Во вторую гильзу с троакаром 5 мм вводятся биопсийные щипцы (рис. 8),
проводится биопсия нужных участков паренхиматозного органа, при необходимости биполярным коагулятором производят гемостаз.
Использование троакара Иванова при овариогистерэктомии кошек, собак – аналогичное, как и при биопсии печени, но вместо биопсийного зажима используются зажим Бэбкока, биполярный коагулятор или диссектор и другие эндоскопические инструменты (рис. 9, 10, 11).
vetpeterburg