Введение
Мочеполовая дисплазия – редкая врожденная аномалия мочеполовой системы кошек. Данная патология не имеет породной предрасположенности. Единственным клиническим проявлением является недержание мочи с юного возраста [1, 2].Клинический случай
В январе 2014 года на прием поступила 7-месячная кошка породы сфинкс с симптомами недержания мочи в покое и при нагрузках. В беседе с владельцем было выяснено, что впервые симптомы недержания возникли в возрасте 4–4,5 месяцев. Ранее была проведена нетаргетная терапия цистита (с амоксициллином и клавулановой кислотой) и недержания мочи (с фенилпропаноламином), которая не дала положительной динамики.
Общие клинические исследования, такие как ОКА, Б/Х, не выявили отклонений от референсных значений. Согласно ультрасонографическому исследованию мочевыделительной системы выявлено утолщение стенок мочевого пузыря и обнаружена взвесь в просвете. Гидронефроза и гидроуретера выявлено не было.
С учетом клинической симптоматики и отсутствия патогномоничных находок при рутинном скрининге пациенту была проведена трансуретральная цистоскопия.
Протокол исследования
Эндоскоп 2,7 мм в инструментальном тубусе введен в преддверие влагалища, проведен краниально по вентральному своду, отверстие наружного мочеиспускательного канала не идентифицировано. Продолжено введение эндоскопа краниально по влагалищу. На расстоянии 3–4 см от преддверия влагалища визуализируется ампулообразное слепое расширение. При дальнейшем исследовании определяется, что ампулообразное расширение является мочевым пузырем и влагалище с уретрой не дифференцируются. В проекции тригона выявлено наличие цервикса (рис.1). Попытка катетеризации цервикса катетером с диаметром 3 мм по французской шкале явилась безуспешной: цервикс оказался слепым. В ходе цистоскопии также идентифицированы правый и левый мочеточники, устья которых располагаются симметрично в области дна мочевого пузыря по дорсальной поверхности, что у кошек может быть интерпретировано как эктопия мочеточников.
После окончания цистоскопии проведена ретроградная контрастная вагиноцистография, для этого кончик катетера Фолея помещен в преддверие влагалища, блокирующий баллон катетера дилатирован жидкостью. По рабочему каналу катетера Фолея в просвет введен контрастный агент (Омнипак 300 мг/мл) в объеме 10 мл и выполнена серия рентгеновских снимков. На рентгеновском изображении выявлены следующие находки: контраст, введенный в просвет влагалища, попадает непосредственно в мочевой пузырь (напрямую). Прямую, соединяющую преддверие влагалища и мочевой пузырь, нельзя идентифицировать как полость влагалища или уретры (рис. 2).Контраст, введённый в полость влагалища, попадает непосредственно в мочевой пузырь.
По литературным источникам данные находки соответствуют диагнозу «мочеполовая дисплазия» и включают следующие сопутствующие изменения: гипоплазия уретры, аплазия влагалища, эктопия шейки матки и эктопия мочеточников. Присутствие эктопированных мочеточников не является постоянной находкой при мочеполовой дисплазии, но эпизодически регистрируется при данном диагнозе [3].
Лечением выбора является резекция шейки мочевого пузыря, цель которой – удлинение уретры. Более чем у половины пациентов, прооперированных по данной методике, недержание мочи купируется. Но процедура является травматичной, с высоким процентом хирургических осложнений [2].
В ходе анализа клинической ситуации нами была выдвинута гипотеза о том, что достичь эффекта удлинения уретры можно менее травматичным методом: путем формирования высокой цистопексии (инсизионная цистопексия на 2–3 см выше нормального положения мочевого пузыря). Факторами против подобного метода были: отсутствие в доступной литературе информации об использовании цистопексии в лечении недержания мочи на фоне мочеполовой дисплазии, а также доказательств эффективности данного подхода в сравнении с классическими методиками.
В соответствии с этическим кодексом ветеринарного врача (рекомендован на XIII Московском международном ветеринарном конгрессе Ассоциации практикующих ветеринарных врачей России в апреле 2005 года) владельцу животного были разъяснены плюсы, ожидаемые результаты лечения и возможные негативные последствия не используемой ранее методики.
Операция
Животному в положении на спине произведена подготовка области от мечевидного отростка до лонного сращения в соответствии с принципами асептики и антисептики. В параумбликальной области выполнены мини-лапаротомия и введение троакара 5 мм, диагностическая лапароскопия не выявила абнормальности строения яичников и рогов матки. Установлен второй троакар по белой линии на 1 см краниальнее лонного сращения. Проведены диссекция сосудов, связок яичников, широкой маточной связки, а также тракция рога матки и извлечение генитального комплекса за пределы брюшной полости. При ревизии выявлено, что шейка матки впадает в область тригона мочевого пузыря (рис. 3).После формирования культи матки отверстие от троакар герметично ушито и проведена установка следующего троакара по боковой брюшной стенке справа с отступом на 2 см от пупка каудально и на 2–3 см латеральнее. В троакар введен зажим Бэбкок для фиксации верхушки мочевого пузыря, которая затем была извлечена из брюшной полости. Проведена скарификация серозного слоя. Выполнена цистопексия к поперечной брюшной мышце (тремя лигатурами). Остальные раны от троакаров герметично ушиты (рис. 4). Контрольная вагиноцистография показала краниальное смещение мочевого пузыря на 3 см (рис. 5).
В ранний послеоперационный период пациенту была назначена антибактериальная терапия с энрофлоксацином и продолжена терапия с фенилпропаноламином. Через 2 недели после операции владельцы отметили полное отсутствие подтекания мочи. Терапия была остановлена, после чего на протяжении 351 дня (по 05.02.2015 года включительно) симптомов недержания мочи выявлено не было.
Заключение
Данный случай – первое применение малоинвазивного метода в паллиативной терапии мочеполовой дисплазии у кошки. Полученный превосходный клинический результат полностью оправдал риск применения новой техники. Нами также сделаны выводы о том, что технология цистопексии не может быть рекомендована к использованию как «золотой стандарт» в лечении мочеполовой дисплазии ввиду чрезвычайно малых статистических данных, отсутствия групп сравнения и малой доказательности подхода «case-based». Мы рекомендуем специалистам при работе с мочеполовой дисплазией у кошек применять классический подход в лечении и лишь в случае соблюдения всех этических норм, а также согласия владельца животного использовать технологию, описанную выше [4, 5].Примечание: по вопросам техники операции пишите lapshindvm@gmail.com
Видео операции можно посмотреть, перейдя по ссылке http://www.youtube.com/watch?v=8oZWnXzco-4
Список литературы:
Baines S. J., Speakman A. J., Williams J. M., Cheeseman M. T. Genitourinary dysplasia in a cat. J Small Anim Pract. 1999 Jun; 40(6): 286-90.
Holt P. E. Surgical management of congenital urethral sphincter mechanism incompetence in eight female cats and a bitch. Vet Surg. 1993 Mar-Apr; 22(2): 98-104.
Holt P. E., Gibbs C. Congenital urinary incontinence in cats: a review of 19 cases. Vet Rec. 1992 May 16; 130(20): 437-42.
Lapshin A. Laparoscopic-assisted cystoмpexy in a cat with urinary incontinence. Veterinary Endoscopic Society Proc. 2014, Florence, Italy.
Lapshin A. Successful palliative treatment of genitourinary dysplasia with minimal invasive approach in young cat. Southern European Veterinary Conference 2014, Barcelona, Spain.
vetpeterburg