Сокращения: ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.
В данной статье мы описываем клинический случай мальформации трахеи у возрастного йоркширского терьера. В процессе диагностики нами были выявлены визуальные особенности анатомии у данного пациента, повлекшие за собой необходимость рестентирования трахеи.
Введение
Острая дыхательная недостаточность на фоне снижения ригидности трахеи и развития недостаточности тонуса дорсальной мембраны – частая причина поступления пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии ветеринарных учреждений. Но обычно на этапе первичной диагностики происходит недостаточная верификация нозологического фактора в развитии острой дыхательной недостаточности, что впоследствии приводит к некорректному выбору способа и расходного материала для восстановления ригидности трахеи. Дифференциация мальформации трахеи от пролабирования дорсальной мембраны и бронхомаляции является простым диагностическим исследованием, однако знания специалистов не всегда позволяют с уверенностью провести верификацию диагноза и обеспечить пациенту соответствующее лечение.Описание клинического случая
В ВЦ «Комондор» поступил пациент – 8-летний самец йоркширского терьера – для проведения реимплантации трахеального стента. Из истории болезни следует, что пациент страдал от приступов кашля с самого раннего возраста. Но в последние несколько дней приступы кашля выраженно участились и увеличились по продолжительности. С этими жалобами владельцы животного обратились в ветеринарное учреждение, где на фоне стресса у их питомца возник острый респираторный дистресс-синдром. Для поддержки дыхательной функции животное было интубировано, параллельно была проведена трахеоскопия. При трахеоскопии было выявлено пролабирование дорсальной мембраны в средней трети трахеи, что было интерпретировано как коллапс трахеи 4-й степени в соответствии с классификацией Tangner и Hobson [8]. Других особенностей не было выявлено. При выведении из анестезии у пациента случилось апноэ, что повлекло за собой необходимость повторной интубации трахеи. Несколько попыток вывести животное из состояния анестезии с нормальной дыхательной функцией не увенчались успехом. Коллегами было принято решение об ургентном стентировании трахеи. Были проведены замеры трахеи для выбора стента. После успешного измерения трахеи под эндоскопическим контролем было проведено стентирование трахеи, сразу по завершении стентирования была проведена повторная трахеоскопия, которая показала, что в проксимальный части трахеи между стентом и стенкой трахеи присутствует свободное пространство, которое составляет до 30% от общего диаметра трахеи (рис. 1). При этом дыхательная функция у пациента нормализовалась, и пациент успешно вышел из анестезии.
Пациент был размещен на левом боку, и под общей анестезией ему была проведена повторная трахеоскопия, после визуализации свободного пространства между стентом и стенкой трахеи в инструментальный канал эндоскопического тубуса были введены щипцы (рис. 2).
Посредством ротационных и тракционных движений браншей щипцов, зафиксированных на краниальной части сетки стента, под визуальным контролем было произведено удаление стента из трахеи (рис. 3). После удаления стента проведена контрольная трахеоскопия для исключения тяжелых ятрогенных повреждений. При трахеоскопии в средней трети трахеи выявлено пролабирование дорсальной мембраны, что может быть интерпретировано как коллапс трахеи 4-й степени (рис. 4). Протяженность участка с пролапсом дорсальной мембраны составило 4 трахеальных кольца. После прохождения данного участка эндоскопом был определен значительный участок от каудальной части зоны коллапса трахеи до бифуркации, где хрящевая часть трахеи имеет ромбовидную форму и выраженно отличается от эндоскопической картины проксимальный части трахеи и зоны коллапса (рис. 5). Подобная неоднородность хрящевой части трахеи и эндоскопическая картина могут быть интерпретированы как мальформация трахеи [9].
Пациенту в состоянии анестезии в пищевод введен маркер-катетер и проведена импульсная рентгеноскопия при параметрах 25 снимков в секунду. Выполнена калибровка диаметра трахеи по маркер-катетеру. В соответствии с руководством по стентированию выполнены расчеты необходимого стента [10]. При подсчетах также было констатировано, что размер ранее установленного стента выбран корректно по отношению к средней трети трахеи, но был меньше диаметра трахеи в шейной части. С учетом полученного результата и эндоскопической картины (до удаления стента) было решено выбрать стент, значительно превышающий диаметр предыдущего.
Под рентгеноскопическим контролем по гидрофильному проводнику на расстояние 1 см до бифуркации трахеи ввели устройство доставки стента, после корректного позиционирования каудального края стента выполнили раскрытие стента по всей длине трахеи, не доводя краниальную часть стента до голосовой щели (также на расстояние 1 см, рис. 7).
После полного раскрытия стента была проведена повторная трахеоскопия. При эндоскопическом исследовании выявлено адекватное прилегание стента к стенке трахеи по всей окружности (рис. 8).
Выход из анестезии был без особенностей, и в ранний послеоперационный период (в течение 2 недель) у животного отмечался эпизодический кашель 1-2 раза в день без признаков удушья.
Обсуждение
Мальформация трахеи – редко встречаемая нозологическая единица в ветеринарной медицине. Плохое освещение данного вопроса в литературе приводит к сложностям в дифференциальной диагностике, а также выбору тактики и средств лечения патологии. Термин «мальформация трахеи» выявлен нами лишь в двух литературных источниках [2, 9], однако встречаемость пациентов с подобной патологией весьма высока, что подтверждается нашим субъективным опытом.
Клиническая ситуация, при которой проксимальная часть стента не имеет полного контакта с просветом трахеи, чаще всего обусловлена значительной разницей в диаметре просвета трахеи на разных ее участках и является распространенным осложнением стентирования трахеи в случае, когда не соблюдаются нормы расчета размера стента и не учитывается присутствие терминального нарушения каркасной функции трахеи – мальформации [2, 5, 7, 9, 10]. Мальформация трахеи же в данном случае уменьшает непосредственный контакт стента со стенкой трахеи в ее средней части и зоне перед бифуркацией. Эти два фактора, если на них не обращено должного внимания, впоследствии могут привести к миграции стента или формированию гранулемы трахеи [10]. Последнее состояние в свою очередь является сложно курабельным.
Заключение
Наличие у животного мальформации трахеи и развившейся на ее фоне острой дыхательной недостаточности является фактором, ухудшающим отдаленный прогноз при использовании методики внутрипросветного протезирования трахеи. Визуализация в ходе эндоскопического исследования ромбовидной и W-образной формы трахеи позволяют клиницисту незамедлительно верифицировать мальформацию трахеи и представить владельцу животного актуальные риски и прогнозы лечения.Конфликт интересов: доктор Лапшин не является сотрудником компании производителя или дистрибьютора медицинских изделий и оборудования или внештатным консультантом подобных компаний.
Литература
1) Воронцов А. А. и соавторы. Интратрахеальные методы лечения коллапса трахеи у собак. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные. 2009. № 4. С. 14-19.2) Branter E. Tracheal malformations in yorkshire terriers, in Proceedings, ACVIM, 2012.
3) Jerram R., Fossum T. W. Tracheal collapse in dogs. Comp Cont Ed. 1997; 19:1040–1060.
4) Johnson L. R., Krahwinkel D. J., McKiernan B. C. Surgical management of atypical lateral tracheal collapse in a dog [published erratum appears in J Am Vet Med Assoc 1994 Feb 1; 204:426]. J Am Vet Med Assoc. 1993; 203:1693–1696.
5) Moritz A., Schneider M. and Bauer N. Management of advanced tracheal collapse in dogs using intraluminal self-expanding biliary wallstents. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2004; 18:31-42.
6) Norris J. L., Boulay J. P., Beck K. A., et al. Intraluminal self-expanding stent placement for the treatment of tracheal collapse in dogs (abstr), in Proceedings, 10th Annual Meeting of the American College of Veterinary Surgeons. 2000.
7) Radlinsky M. G., Fossum T. W., Walker M. A., et al. Evaluation of the palmaz stent in the trachea and mainstem bronchi of normal dogs. Vet Surg. 1997; 26:99-107.
8) Tangner C. H., Hobson H. P. A retrospective study of 20 surgically managed cases of tracheal collapse. Vet Surg. 1982; 11:146–149.
9) Weisse C. Tracheal stenting: Long-term expectations and new insights, in Proceedings, Annual Meeting of the American College of Veterinary Surgeons. 2011.
10) White R. A. S., Williams J. N. Tracheal collapse in the dog — Is there really a role for surgery? A survey of 100 cases. J Small Anim Pract. 1994; 35:191–196.
vetpeterburg