Новообразования наружного слухового прохода (НСП) встречаются достаточно часто и, как правило, сопровождаются симптомами наружного отита, который плохо поддается консервативной терапии.
Клинические признаки включают зуд, гиперемию, экссудацию и образование патологических тканей. Наличие неврологического дефицита (синдром Хорнера, вестибулярный синдром, парез лицевого нерва) может указывать на вовлечение в воспалительный процесс среднего уха. По данным, которые предоставил Герт тер Хаар (Gert ter Haar, 20061), 25% кошек с доброкачественными и злокачественными новообразованиями НСП и 10% собак со злокачественными новообразованиями НСП имеют неврологический дефицит.
Наружный отит может развиваться вследствие непроходимости слухового прохода, однако была обнаружена связь между хроническим, длительно протекающим наружным отитом и развитием неоплазии (Rogers, 1988; London et al., 1996; Moisan and Watson, 1996; Zur, 2005)1.
Средний возраст обнаружения новообразований у собак – 9 лет, у кошек – от 7 до 11 лет. Среди собак наиболее предрасположенными являются представители пород кокер-спаниель и французский бульдог. У собак злокачественные опухоли, как правило, локально инвазивные, с низким метастатическим потенциалом, в то время как у кошек злокачественные новообразования ведут себя более агрессивно, могут распространяться в среднее ухо и часто инвазируют в окружающие ткани. Метастазы в регионарные лимфатические узлы и легкие обнаруживаются в 0–50% случаев.
Новообразования церуминозных желез являются наиболее часто встречающимися опухолями НСП у кошек и собак.
К злокачественным новообразованиям относят аденокарциному (рис. 1) и плоскоклеточную карциному (рис. 2) НСП, реже встречаются круглоклеточная опухоль, саркома, меланома, фибросаркома, мастоцитома, лейомиосаркома, плазмоцитома и гемангиосаркома.
К доброкачественным новообразованиям относят воспалительные полипы (рис. 3), аденому церуминозных желез (рис. 4), базальноклеточную опухоль и папиллому (London et al., 1996; Lucke, 1987; Rogers, 1988; Bacon et al., 2003; Haar, 2006)1.
Кисты церуминозных желез не являются неопластическим процессом и представляют собой расширенные железы в виде округлых образований черного цвета, заполненных коричневым секретом (рис. 5; видео 1, 2).
В опубликованных литературных источниках можно встретить множество названий этого заболевания: сальные или церуминозные кисты, апокринная цистаденома, церуминозная цистаденома, апокринные кисты, апокринные гидроцистомы, кисты потовых желез, меланотические церуминозные кисты, аденомы церуминозных желез, кисты церуминозных желез, гиперплазия церуминозных желез, церуминозный цистоматоз и эпитрихиальные цистаденомы2. Данное заболевание часто регистрируется у кошек и значительно реже встречается у собак. Кисты могут распространяться от ушной раковины вглубь слухового прохода до барабанной перепонки.
По наблюдениям автора статьи, кисты церуминозных желез обычно не затрагивают участок, прилегающий к перепонке, и не распространяются в барабанную полость.
Кисты могут быть одно- или двусторонними, единичными и множественными, плоскими и объемными, заполняющими весь просвет слухового прохода. Железы, участвующие в цистаденоматозе, представляют собой видоизмененные потовые апокринные железы, которые можно обнаружить в коже вокруг краев век (железы Молля), на краях губ и в перианальных областях, но наиболее распространены в ушах и вокруг них.
Однозначная причина образования кист не установлена, однако предрасполагающими факторами считают хронический наружный отит и возраст животного.
Диагностика новообразований НСП заключается в проведении гистологического исследования опухоли. Предварительно проводят осмотр с целью оценки состояния слуховых проходов, лимфатических узлов и признаков инвазии опухоли. При подозрении на распространение опухоли в окружающие ткани следует выполнить компьютерную томографию (КТ) с контрастированием с целью оценки инвазивности процесса.
Лечение
Хирургическое лечение показано при обструктивных процессах, которые сопровождаются симптомами наружного отита.В случае поражения хряща слухового прохода с вовлечением в неопластический процесс окружающих тканей операцией выбора может быть тотальное удаление слухового прохода с лимфодиссекцией околоушного лимфатического узла.
В более ранних опубликованных источниках удаление НСП рекомендуется и при наличии доброкачественных новообразований с тотальной обструкцией просвета. Однако по результатам недавних исследований была доказана хорошая эффективность применения электрокаутеризации, криодеструкции и лазерной абляции в лечении обструктивных новообразований НСП у кошек и собак3,4,5.
Также в ряде литературных источников описано успешное применение СО2-лазера для абляции церуминозных желез у кошек3,4. Аналогичный лазер использовали для абляции гиперплазии кожи у собак при пролиферативном отите5. Во всех исследованиях отмечалось, что лазерная абляция может быть использована в качестве эффективного и малотравматичного способа лечения доброкачественных образований НСП с низким риском возникновения рецидива.
Автор статьи имеет опыт лечения новообразований НСП у кошек и гиперпластического отита у собак с помощью электрокаутеризации (монополярный электрод Karl Storz, 5 СН, ЭХВЧ «ЭФА 300-М»), диодного лазера («Алком Медика», 30 Вт) и гольмиевого лазера (Ho:Yag, «МедОптоТех», 30 Вт) (рис. 6). Во всех случаях – у 26 кошек (45 ушей) и 7 собак (13 ушей) – были получены хорошие результаты лечения новообразований и гиперплазии НСП (кисты, аденомы, аденокарциномы). Видео 3
Предпочтением автора является диодный лазер («Алком Медика»), поскольку он обеспечивает локальное термическое повреждение, не проникает глубоко в ткани, обладает достаточным коагуляционным эффектом и не нарушает визуализацию при работе в водной среде.
Успех малоинвазивного лечения новообразований НСП заключается в правильном выборе пациента, оценке степени выраженности инвазивного роста, своевременной постановке диагноза и выборе подходящего метода лечения.
В процессе первичного осмотра оценивают состояние наружного слухового прохода, степень обструкции, целостность хряща, степень оссификации слухового прохода (преимущественно у собак), наличие признаков инвазии в окружающие ткани или лимфатические узлы. При обнаружении последних рекомендовано проведение КТ с контрастированием и последующим применением тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) с целью получения образцов ткани из лимфатических узлов.
Лазерная абляция показана пациентам с локальными изменениями кожи НСП, при этом степень обструкции не влияет на успех лечения. Лазерная абляция выполняется одновременно с видеоэндоскопической оценкой слухового прохода и биопсией патологических тканей. Внешний вид новообразований не является предиктором злокачественности процесса. Гистологическое исследование необходимо проводить во всех случаях выявления новообразований НСП.
Оптимальная рабочая мощность диодного лазера («Алком Медика») при абляции новообразований НСП в водной среде составляет 5–10 Вт. Важно проводить поверхностную точечную абляцию, не затрагивая здоровую кожу вокруг новообразования и ткань хряща в глубине (видео 4).
При обширном поражении, особенно в области перехода вертикального канала наружного слухового прохода в горизонтальный канал, абляцию следует проводить с осторожностью, поскольку в указанной области вероятен риск формирования стриктуры (рис. 7, видео 5). Подобное осложнение встретилось у 6 из 26 кошек, двум из которых потребовалась хирургическая пластика уха, одной – удаление слухового прохода (видео 6).
В случае тотальной обструкции просвета и циркулярного поражения слухового прохода автор статьи рекомендует проводить абляцию в 2 этапа. При первичном вмешательстве удаляют не более 50% объема поражения наружного слухового прохода. Повторное вмешательство проводят через 2–4 недели.
Из 26 пациентов только у трех кошек были установлены злокачественные опухоли (две являлись аденокарциномами, одна – плоскоклеточным раком). Во всех случаях после абляции злокачественных новообразований наблюдались более выраженные кровотечение и зуд. Рецидив новообразований отмечался в течение 2–6 месяцев. Двум кошкам из трех было выполнено удаление наружного слухового прохода с лимфодиссекцией. Одному пациенту из трех с аденокарциномой была выполнена повторная лазерная абляция. Период безрецидивного наблюдения составил 4 месяца.
У 19 из 26 кошек были доброкачественные новообразования: у 8 из 19 был поставлен гистологический диагноз «кисты церуминозных желез», у 11 из 19 – «аденома церуминозных желез». В этих случаях гистологический диагноз не влиял на развитие осложнений в послеоперационном периоде и исход заболевания.
После лазерной абляции в слуховом проходе остается большое количество некротических тканей, что является благоприятной средой для развития микрофлоры. Для очищения хирургической раны оптимально использовать препараты с протеолитическим эффектом. При небольших поражениях достаточно местного применения геля «Ируксоветин» (ТД «Гудмэн»).
В случае обширной абляции более эффективными оказались препараты с действующим веществом трипсин или химотрипсин. Последние можно использовать в виде раствора, однако на коже слухового прохода водный раствор не задерживается, что снижает его эффективность. По мнению автора, применение трипсина off-label в смеси с вазелином обеспечивает длительное пребывание препарата на раневой поверхности, что способствует лучшему эффекту. Длительность использования ферментных препаратов зависит от степени повреждения тканей и в среднем составляет 7 дней. Совместно с применением ферментов необходимо регулярно очищать проход от секрета и остатков мази с помощью лосьонов («ПреОтик», «Миралек»). Контроль за состоянием наружных слуховых проходов следует проводить еженедельно. При избыточной экссудации следует выполнить цитологию содержимого НСП, а при наличии воспаления – рекомендовать соответствующую терапию. Полное заживление слухового прохода наблюдается в течение 3–4 недель.
На протяжении всего периода лечения необходимо поддерживать чистоту слуховых проходов и не допускать самотравмирования.
Основные осложнения в раннем послеоперационном периоде:
- отек;
- гиперемия слухового прохода;
- зуд, повышенная экссудация.
Период наблюдения за пациентами после лазерной абляции по причине цистаденоматоза составлял от одного месяца до четырех лет.
У собак показанием к абляции слухового прохода являлся пролиферативный отит с гиперплазией церуминозных желез (7/7) (рис. 8). Породный состав включал французских бульдогов (2), американских кокер-спаниелей (2), пти-брабансона (1), миниатюрного шпица (1), йоркширского терьера (1). У всех семи пациентов в анамнезе был длительный хронический наружный отит, в связи с чем все они получали терапевтическое лечение. Абляция проводилась пациентам без признаков оссификации слухового прохода. Минерализация хряща слухового прохода является плохим прогностическим фактором в лечении обструктивного наружного отита у собак и требует более радикальных вмешательств. У трех из семи пациентов отмечался рецидив наружного отита с обструкцией слухового прохода в течение 6–18 месяцев после абляции, что потребовало повторной абляции (1/3), пластики слухового прохода (1/3), удаления слухового прохода (1/3). Частичный ответ наблюдался у двух из семи пациентов.
Период безрецидивного наблюдения составлял от 6 месяцев до 3 лет. После абляции все пациенты проходят регулярное обследование у дерматолога.
Выводы
Лазерная абляция новообразований НСП у кошек и собак является малоинвазивным, успешным методом лечения с минимальными осложнениями. Данный способ не является методом выбора при лечении злокачественных новообразований, поскольку не позволяет достичь длительной ремиссии.В отношении собак следует дальше изучать критерии выбора пациентов и модифицировать технику операции для достижения более качественных результатов.
Литература:
- Kudnig S. T., Seguin B. Veterinary surgical oncology, p. 94, 2012.
- Klaus E. Loft, Julie Soohoo, Brooke Simon, Christian E. Lange. Feline cystadenomatosis affecting the ears and skin of 57 cats (2011–2019). J of Feline Med Surg, 2021. ссылка
- Pieper J. B., Noxon J. O., Berger D. J. Retrospective evaluation of ceruminous gland tumors confined to the external ear canal of dogs and cats treated with biopsy and CO2 laser ablation. J Vet Intern Med, 37(6): 2385–2390, Nov-Dec 2023. ссылка
- Corriveau L. A. Use of a carbon dioxide laser to treat ceruminous gland hyperplasia in a cat. J Feline Med Surg, 14(6): 413–6, Jun 2012. doi: 10.1177/1098612X12438986
- Aslan J., Shipstone M. A., Mackie J. T. Carbon dioxide laser surgery for chronic proliferative and obstructive otitis externa in 26 dogs. Vet Dermatol, 32(3): 262-e72, Jun 2021.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург