Первый клинический опыт
Авторы: Антон Лапшин, ведущий хирург, заведующий отделением хирургии и эндоскопии. Екатерина Савина, врач-анестезиолог, врач интенсивной терапии, заведующая отделением анестезиологии и интенсивной. Мария Назарова, врач-кардиолог, анестезиолог, заведующая отделением кардиологии. Лев Голуб, врач-хирург, заведующий отделением хирургии. Виктория Конаплёва, ведущий анестезиолог, врач интенсивной терапии.HO:YAG (кристалл алюмоиттриевого граната, активированный ионами гольмия; гольмиевый лазер) – современная хирургическая платформа. В медицине данная система нашла свое применение преимущественно в урологии (контактная литотрипсия, вапоризация аденом предстательной железы). Иные типы лазерных систем (Nd:YAG; KTP) активно используются в респираторной медицине. В ветеринарной медицине гольмиевый лазер также широко используется в урологии (литотрипсия, резекция стриктур уретры, резекция при интрамуральной эктопии мочеточника) [1, 2, 4]. В последние несколько лет появились оптимистичные сообщения об эффективном использовании гольмиевого лазера в хирургии респираторной системы [3, 6, 7]. Уровень развития ветеринарной медицины в мире пока не позволяет использовать сверхспециализированные системы для таргетной терапии, предпочтение отдается более универсальным приборам. Гольмиевая система, которая нашла применение в различных аспектах хирургии и эндоскопии, относится именно к универсальным платформам. Физические свойства гольмиевого лазера, такие как высокая абсорбция в воде, хорошая вапоризационная способность с поверхности ткани при глубине пенетрации 0,4 мм, хорошие абляционные характеристики, позволяют расширить возможности интеграции подобных технологий в различные области ветеринарной медицины.
Урология
Лазерная литотрипсия (ЛЛ) – контактное дробление камней с помощью пульсового лазерного излучения. Лазерной литотрипсии посвящено наибольшее количество публикаций об использовании лазера в ветеринарной медицине. Наша статистика соответствует мировым тенденциям, и до апреля 2014 года гольмиевый лазер в 80% случаев использовался нами для литотрипсии. ЛЛ является эффективным способом удаления камней из мочевого пузыря (МП) и лоханок почек. Традиционно процедура производится под визуальным контролем во время цистоскопии или нефроскопии.
Техника выполнения:
Животное находится в боковом или спинальном положении (фото 1). В зависимости от размеров животного выбирается эндоскоп с инструментальным каналом. Наиболее универсальным является эндоскоп диаметром 2.7 мм, который позволяет проводить цистоскопию у собак от 4 кг (фото 2). Не всегда возможным является проведение трансуретральной цистоскопии у кошек до 3 кг. При введении эндоскопа 2,7 мм в диагностическом тубусе возможно ятрогенное повреждение слизистой уретры и мочевого пузыря. Это стоит учитывать в планировании процедуры. Эндоскоп вводится в преддверие влагалища, по ирригационному каналу эндоскопа в полость влагалища нагнетается физиологический раствор или раствор Рингера. После обнаружения отверстияуретры эндоскоп плавно вводится в полость уретры. Необходимо помнить, что прохождение эндоскопа по уретре стоит выполнять одномоментно с нагнетанием жидкости. Гидропульсация (нагнетание жидкости) позволяет минимизировать контактную травму слизистой уретры.
Эндоскоп в тубусе с инструментальным каналом. При визуализации камня в уретре по инструментальному каналу эндоскопа вводится оптическое волокно, которое присоединяется непосредственно к генератору лазерного излучения. При наведении волокна на уролит врач активирует прибор, и импульс начинает поглощаться поверхностью камня, визуально же наблюдается дробление уролита до состояния песка. В среднем для дробления уролита диаметром до 1,5 см требуется от 5 до 7 минут (фото 3). Метод лазерной литотрипсии эффективен в лечении уретролитиаза и уролитиаза. Высокий уровень прецизионности гольмиевого лазера позволяет говорить о минимизации ятрогенных повреждений при дроблении камней в сравнении с другими типами лазеров и другими источниками физического воздействия на твердые предметы (ударно-волновая и ультразвуковая литотрипсия).
Лазерная вапоризация доброкачественных образований слизистой мочевого пузыря (ЛВ)
Вапоризация – высокотемпературное выпаривание ткани с поверхности выбранного объекта. В медицинской урологии такая методика, как трансуретральная резекция аденом простаты или новообразований слизистой МП путем лазерной или биполярной вапоризации стала одним из золотых стандартов практики [8]. В ветеринарной медицине ранее, в середине 90-х годов, были описаны методики субкапсулярной парциальной простатэктомии путем лазерной абляции. Современные тенденции в развитии технологий ветеринарной медицины (ВМ) позволили интегрировать технику лазерной вапоризации в эндоскопию. С учетом отсутствия информации о подобной технике в ВМ мы регламентировали область применения ЛВ у наших пациентов следующим образом: ЛВ допустима при подтвержденном доброкачественном процессе в слизистой МП (предварительный морфологический анализ обязателен); ЛВ допустима при отсутствии данных овыраженной инвазии новообразования в мышечные слои МП (фото 4а, б). К маю 2014 года подобная техника проведена у четырех животных. В первом случае был выявлен рецидив in situ через 2 месяца после ЛВ (диагноз: гиперпластический цистит, фото 4в).
Техника проведения:
Всем животным, поступившим для верификации диагноза «новообразование МП», была выполнена цистоскопия с щипцовой биопсией. Пациентам с диагнозом «гиперпластический цистит и полип МП» была выполнена лазерная абляция. В боковом положении животным была выполнена цистоскопия; лазерное оптоволокно вводилось по инструментальному каналу эндоскопа и позиционировалось над участком интереса. Расстояние от новообразований до лазерного оптоволокна было в диапазоне 2-3 мм. Данное расстояние считается оптимальным для эффекта вапоризации. При точном наведении на объект активировали лазерный импульс. Вапоризацию заканчивали, как только переставали визуализировать ткань новообразования и область проникновения в слизистую была более 1 мм. Во всех случаях отмечался идеальный гемостаз. Минусом данной техники является отсутствие возможности действовать в полной мере в соответствии с правилами абластики и антибластики.
Трансуретральная резекция при стриктурах уретры и интрамуральной эктопии мочеточников
Местный эффект лазерного воздействия варьируется в зависимости от расстояния оптического волокна до объекта. При расстоянии до объекта, равном 1-2 мм, возникает эффект, подобный разъединению тканей. Данный эффект используется при лечении интрамуральной эктопии и стриктурах уретры. Суть технологии трансуретральной резекции при интрамуральной эктопии – удаление ткани, отделяющей полость мочеточника от полости мочевого пузыря.
Техника операции
При рутинной уретроскопии выявляется отверстие эктопированного мочеточника. Производится катетеризация эктопированного мочеточника. Для подтверждения интрамурального характера эктопии по мочеточниковому катетеру вводится контрастное вещество и выполняется ряд рентгеновских снимков. Мочеточниковый катетероставляется на месте, и в инструментальный канал эндоскопа вводится оптическое волокно лазера. Производится резекция ткани, отделяющей эктопированный мочеточник от полости мочевого пузыря, тем самым восстанавливается адекватный отток мочи из мочеточника в мочевой пузырь, а не в просвет уретры. Осложнением данной методики является персистирующее недержание мочи ввиду ятрогенного повреждения сфинктера мочевого пузыря, без которого в той или иной степени не проходит ни одна трансуретральная резекция при эктопии. Резекция стриктур уретры лазером в случаях, когда она возможна, может рассматриваться как метод выбора и как первый метод. Осложнения при методе редки, но данные об использовании техники в ветеринарной медицине носят эпизодический характер (фото 5а, б).
В медицине гольмиевый лазер применяют при неопластических поражениях просвета трахеи и бронхов, а также при появлении новообразований вне трохеи и бронхов. За последние несколько месяцев появилось несколько сообщений об эффективном использовании гольмиевого лазера при гранулемах трахеи у животных-стентоносителей, бронхиальном стенозе и гиперпластических ринитах различной этиологии [3, 6, 7]. Технология лазерной абляции была применена нами у 5 животных: у 2 кошек – ятрогенный назофарингеальный стеноз после кюретажа носовых раковин (фото 6а, б); у 3 собак – гранулемы трахеи (фото 7, 8).
Во всех 5 случаях мы отметили клиническое улучшение пациентов и нормализацию дыхательной функции. Ни в одном из случаев не было выявлено ухудшения дыхательной функции в ранний послеоперационный период. В двух случаях (собака и кошка) через 3 недели после абляции при контрольной трахеоскопии и риноскопии были выявлены рецидивы роста грануляционной ткани in situ при удовлетворительной дыхательной функции (фото 9).
Заключение
Использование гольмиевого лазера в ветеринарной медицине весьма многообещающе. Но, несмотря на широкие возможности метода, не стоит забывать, что знания о столь новом направлении ветеринарной хирургии и эндоскопии, как лазерная ветеринарная медицина, пока находятся на стадии накопления. В настоящее время нет данных, на основании которых можно делать долгосрочные выводы о перспективах и эффективности данного метода. В свою очередь столь малый клинический опыт использования данной технологии позволяет сделать первичное заключение о возможностях метода. Лазерные литотрипсия, абляция и вапоризация – удобные и относительно безопасные методы в паллиативной терапии гранулем трахеи у животных-стентоносителей, уролитиаза/уретролитиаза, доброкачественных новообразований слизистой мочевого пузыря, назофарингеального стеноза, стриктур уретры. Данные техники стоит рассматривать как компонент комплексной терапии, но не как солидный метод.
Литература:
- Bevan J. M., Lulich J. P., Albasan H., Osborne C. A. Comparison of laser lithotripsy and
- cystotomy for the management of dogs with urolithiasis. J Am Vet Med Assoc. 2009 May 15;
- 234(10):1286-94.
- Berent A. C., Mayhew P. D., Porat-Mosenco Y. Use of cystoscopic-guided laser ablation for
- treatment of intramural ureteral ectopia in male dogs: four cases (2006-2007). J Am Vet Med
- Assoc 2008; 232(1):1026-1034.
- Gallagher A. Use of Ho: YAG laser in veterinary respiratory disease: 3 cases// in Veterinary
- Endoscopic Society Proc. 2014, Florence, Italy.4) Grant D. C., Werre S. R., Gevedon M. L. Holmium: YAG laser lithotripsy for urolithiasis in
- dogs. J Vet Intern Med. 2008 May-Jun; 22(3):534-9.
- McCarthy T. C. Transurethral cystoscopy and diode laser incision to correct an ectopic ureter. Vet
- Med 2006; 101(9):558-559.
- Oechtering G. U. Brachycephalic airway syndrome, part 2: Laser-assisted turbinectomy – a novel
- therapeutic approach. NAVC 2008.
- Oechetring G. U., Hueber J. P., Oechtering T. H., Noeller C. Laser assisted turbinectomy (LATE)
- — treating brachycephalic airway distress at its intranasal origin. Proc Am Coll Vet Surg 2007.
- Syed H. A. Holmium: YAG Laser Treatment of Recurrent Superficial Bladder Carcinoma: Initial
- Clinical Experience//Journal of Endourology. August 2001, 15(6): 625-627.
vetpeterburg