Эндодонтия является разделом терапевтической стоматологии; она занимается манипуляциями лечебного характера в полости зуба, корневых каналах и прилегающих к ним тканях при заболевании пульпы и верхушечного периодонта.
Как известно, зуб имеет внутри полость, заполненную рыхлой соединительной тканью, которая называется пульпой. Воспаление тканей пульпы называется пульпит.
Причин, вызывающих пульпит, несколько. У животных наиболее распространенной причиной является травма зуба, вызывающая в результате перелом какой-либо его части (острый травматический пульпит). Зачастую владельцы животных не придают сломанному зубу должного значения, считая, что это не доставляет питомцу беспокойства. Это не так: животное испытывает боль, и внимательные владельцы это часто замечают. Развивается воспаление, оголенная ткань пульпы быстро инфицируется. Проникновение инфекции через канал за верхушку корня приводит к попаданию патогенной микрофлоры и ее токсинов сразу во внутреннюю среду организма, минуя эпителиальные защитные барьеры. В результате могут возникать осложнения, такие как риниты односторонние или двусторонние (со стороны поврежденного зуба), конъюнктивиты, периодонтиты, апикальные абсцессы и т.д.
Кариес для животного – явление довольно редкое. Тем не менее он возникает и является еще одной причиной возникновения пульпита. Распространение кариозного процесса вглубь дентина приводит к инфицированию пульпы и развитию пульпита.
При пародонтите также возникают условия, способствующие проникновению патогенной микрофлоры в пульпу. Хронический пародонтит средней и тяжелой степени характеризуется наличием глубоких пародонтальных карманов, достигающих половины длины корня и больше. В таких пародонтальных карманах присутствует очень агрессивная патогенная микрофлора, которая, распространяясь вдоль корня зуба в сторону верхушки корня, может проникать в пульпу зуба через отверстия корневых каналов, расположенных на верхушках корней. В результате развивается ретроградный пульпит (1).
Лечение канала состоит из двух основных этапов: инструментальная обработка канала корня и его пломбирование.
Инструментальная обработка канала
Этап инструментальной обработки канала является, пожалуй, основным и самым сложным в техническом отношении компонентом эндодонтического лечения. Существует несколько основных методик инструментальной обработки каналов, а также их различные модификации, отвечающие индивидуальным требованиям. При их применении необходимо соблюдать определенные правила, и суть их сводится к одному: инфицированные ткани (пульпа, инфицированный дентин) должны быть удалены, канал должен быть пройден на всем его протяжении, стенки его должны быть выровнены, и он должен иметь форму, удобную для пломбирования (4).
Для эндодонтического лечения врач должен иметь полный набор соответствующего инструментария. Эндодонтический инструмент состоит из ручки (хвостовика) и металлического стержня, предназначенного для выполнения тех или иных эндодонтических манипуляций, имеющего соответствующую форму и нарезку. Например, инструменты для прохождения канала, расширения и выравнивания его стенок представляют собой стержень из стали квадратного или треугольного сечения и имеют скрутку разной степени, а Н-файлы вытачиваются из стальной проволоки круглого сечения, при этом образуются спиралевидно идущие режущие грани. Рабочая часть любого эндодонтического инструмента имеет длину от 21-31 мм, а ветеринарные инструменты – 5-6 см, они используются для лечения каналов клыков у крупных собак (рис. 1) Успех эндодонтического лечения во многом зависит от правильного доступа к корневому каналу. Эндодонтический инструмент должен вводиться в канал без изгиба. При переломе зуба место перелома часто не совпадает с эндодонтическим доступом. В этом случае коронку трепанируют на том участке, который является оптимальным для создания эндодонтического доступа (рис. 2). Излишне говорить о том, что врач должен хорошо знать анатомию корневых каналов, чтобы создать правильный доступ в канал (рис. 3).
Перед началом инструментальной обработки необходимо расширить устья корневых каналов, придав им воронкообразную форму. Это делается для устранения физиологического сужения и создания на дне полости зуба воронкообразного углубления для облегчения последующего введения в канал эндодонтических инструментов. Далее приступают непосредственно к механической обработке каналов. При этом следует использовать эндодонтические инструменты в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов (эндолубрикантами), что ускоряет работу и снижает риск заклинивания и отлома инструмента. Эндодонтические инструменты следует использовать в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренную выбранной техникой расширения корневого канала. После каждого инструмента нужно промывать канал антисептиками (гипохлорит Na, перекись водорода). При расширении канала ручными инструментами следует использовать минимальное количество вращений. Основные движения –вверх-вниз, т.е. возвратно-поступательные, пилящие, а не вращательные. И наконец, нужно помнить, что при проведении эндодонтических манипуляций не следует применять излишнюю силу, т.к. это может привести к деформации или перфорации стенки канала и отлому инструментов.
Пульпэкстракция
Удаление мягких тканей из просвета канала выполняется при помощи пульпэкстракторов. Они представляют собой зубчатый инструмент, на рабочей части которого в разных плоскостях располагается около 40 зубцов. При выведении из канала зубцы захватывают ткань пульпы и полностью удаляют ее. При работе пульпэкстрактор вводится в корневой канал на необходимую глубину (рис. 4), осторожно (без усилий) поворачивается на 2-3 оборота и извлекается вместе с содержимым канала. В узкие каналы вводить пульпэкстрактор следует не более чем на 2/3 длины канала, т.е. не доходя до верхушки. А для работы в узких и искривленных каналах лучше применять корневые рашпили, К-файлы или Н-файлы. Удаление пульпы или ее распада этими инструментами происходит в процессе расширения канала вместе со слоем пристеночного дентина. А вот при работе в длинных и широких каналах можно столкнуться с определенными сложностями. Дело в том, что пульпа – это, по сути, рыхлая соединительная ткань, имеющая в своем составе нервные волокна и кровеносные сосуды. В таких зубах, как клыки крупных молодых собак, сосуды имеют достаточно большой размер, и при их отрыве кровотечение из канала очень тяжело остановить. Если имеется хоть капля крови, то такой канал постоянно пломбировать нельзя. В данном случае следует либо остановить кровотечение, либо применить девитализирующую пасту до удаления пульпы. Девитализирующие пасты бывают мышьяковистые и без содержания мышьяка. Последние обладают более мягким действием, не вызывая раздражения тканей. Девитализирующая паста накладывается сроком на 7-10 дней. Если пульпэкстракция проведена, а остановить кровотечение в канале не удалось, то накладывается временная повязка с кровоостанавливающим препаратом. Для этого на 2-3 дня в канал помещают ватный шарик, смоченный специальной жидкостью, для остановки кровотечений из канала. Очень хороший способ – запломбировать временно канал на 2-3 дня препаратом на основе гидроксида кальция. Он хорошо останавливает кровотечение и к тому же обладает антисептическими свойствами.Методы механической обработки корневых каналов подразделяют на две группы:
Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров. Эти методы предусматривают обработку и расширение корневого канала после определения рабочей длины по направлению от апикального отверстия к устью, при этом применяются инструменты от меньшего размера к большему.
Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров. При проведении этих методов сначала препарируются устьевая и серединная треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор. Коронально-апикальные методы показаны при значительной инфицированности содержимого канала, при использовании машинных способов обработки каналов и при распломбировании корневых каналов.
Техника «Step back» («Шаг назад»)
Наиболее популярна в настоящее время техника механической (ручной) обработки корневых каналов – «Step back» («Шаг назад»). Для проведения инструментальной обработки необходим комплект К-файлов.Первый этап – прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками (рис. 5).
Второй этап – формирование апикального упора. Цель данного этапа – создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, который предотвращает выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же размера, что и номер инструмента, которым удалось пройти канал до апикального отверстия. К-файл вводят в канал на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на протяжении рабочей длины. Затем аналогичным образом канал обрабатывается К-файлом следующего номера. Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше первоначального инструмента. В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, а в области физиологического апикального отверстия создается уступ – апикальный упор.
Третий этап – инструментальная обработка апикальной трети корневого канала. Цель данного этапа – придание каналу конусообразной формы. Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным или мастер-файлом). Вводится этот инструмент на 1 мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями обрабатываются стенки канала. Следующий файл вводится на 2 мм меньше рабочей длины, затем – на 3 мм. После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками. Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе обработки.
Четвертый этап – формирование средней и устьевой частей корневого канала. Цель проведения данного этапа – придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Пятый этап – заключительное выравнивание стенок канала. Цель данного этапа – сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья. На этом этапе производится обработка корневого канала по всей его длине Н-файлом на один размер тоньше, чем мастер-файл.
Каналы клыков у собак крупных пород могут достигать 4-5 см. В возрасте 1-1,5 лет происходит закрытие верхушки корня, и в этот момент стенки канала еще очень тонкие, а соответственно полость очень большая. При лечении таких зубов второй и третий этапы можно опустить. Поскольку канал имеет большую ширину, то расширять и создавать упор нет необходимости. В этом случае обработка сводится к выравниванию стенок канала и удалению инфицированного дентина. Вообще способ, которым обрабатывают такие клыки, больше напоминает «стандартную технику». В этой технике всего два этапа – прохождение корневого канала и его расширение. Только вместо расширения просто выравнивают стенки.
После механической обработки перед пломбированием канал должен иметь следующие параметры:
– верхняя треть канала – воронкообразной формы;
– средняя треть – конусовидной формы;
– апикальная треть – конусовидной формы, превышающей диаметр первоначального файла на 3-4 размера;
– в области физиологической верхушки должен быть сформирован конусовидный апикальный упор.
Если канал имеет эти параметры, можно приступать к пломбированию.
vetpeterburg