Пионефроз у кошек и собак

Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, главный врач клиники ProVet, г. Петергоф.

Сокращения: МВП – мочевыводящие пути, КМД – кортико-медуллярная дифференциация

Пионефроз – это комплексная патология, включающая в себя два состояния: гидронефроз и пиелонефрит. Гидронефроз в данном случае обычно является следствием уретеролитиаза (обструкции мочеточника уролитом), а пиелонефрит – результатом восходящей инфекции (бактериального цистита).

Данное состояние чаще встречается у кошек. Вероятно, это связано с тем, что кошки наиболее предрасположены к формированию оксалатных уролитов в верхних отделах МВП, что и является причиной высокой инцидентности уретеролитиаза у данного вида животных. У собак пионефроз тоже встречается, но для них более характерно развитие пиелонефрита без сопутствующего уретеролитиаза.
Литературных данных о пионефрозе крайне мало, и абсолютное их большинство сводится к хирургическому лечению данной патологии^5,20. Однако на практике автор нередко встречается с подобными пациентами и имеет высокую результативность лечения пионефроза терапевтическими методами. По этой причине данная статья опирается не только на опубликованные данные, но и на клинический опыт автора. В ней представлены литературные данные, касающиеся лечения отдельно уретеролитиаза и пиелонефрита, а также проведен анализ данных пациентов с пионефрозом, наблюдавшихся у автора в период с 2020 по 2022 год.

Этиология

На практике не всегда удается определить, какая патология была первичной – уретеролитиаз или пиелонефрит. Так, наличие уролитов в МВП является предрасполагающим к развитию инфекции фактором, поскольку происходит травматизация защитного слоя – слизистой оболочки МВП. Таким образом, патология может начинаться с нефролитиаза, а появившаяся позже восходящая инфекция приведет к отеку и снижению перистальтики стенок мочеточников, развитию пиелоэктазии или гидронефроза, гидроуретера, что, в свою очередь, может способствовать выходу уролитов из лоханки в просвет мочеточника и формированию обструктивного процесса. С другой стороны, при первичном развитии гидронефроза происходит острое повреждение обтурированной почки за счет нарушения ее кровообращения, что приводит к нарушению концентрационной способности почки и формированию мочи сниженной плотности. Высокая концентрация мочи – это один из наиболее важных защитных механизмов, препятствующих развитию инфекции МВП (особенно важен этот механизм для кошек, поскольку для здоровых кошек нехарактерно спонтанное развитие инфекции МВП). Таким образом, в лоханке почки и расширенной части мочеточника формируется пул застойной мочи низкой плотности, а уролит, обтурирующий мочеточник, приводит к локальному нарушению целостности уротелия. Все эти факторы являются предрасполагающими для развития инфекции.
У собак возможен еще один вариант развития пионефроза – это инфекция МВП, обусловленная уреазапродуцирующими бактериями. Их особенностью является создание благоприятных условий для формирования струвитных уролитов. При этом, если инфекция имеет восходящий характер, уролиты могут формироваться не только в мочевом пузыре, но и в лоханке почки. Впоследствии уролиты могут выйти в мочеточник и привести к развитию гидронефроза, а поскольку почка уже находится в состоянии бактериального поражения, разовьется пионефроз.

Пионефроз является опасным для жизни состоянием, так как приводит к тяжелому нарушению функции почки (как по причине нарушения оттока мочи, так и вследствие ее бактериального поражения).

Подобные пациенты имеют высокий риск развития бактериального перитонита и уросепсиса, поэтому работа с ними должна проводиться незамедлительно. Пациенту необходимо находиться под регулярным контролем, и врач должен всегда критически подходить к оценке шансов на восстановление и быть готовым вовремя принять решение о проведении нефрэктомии при наличии к ней показаний.
Следует сказать о том, что нефрэктомия требуется пациентам с пионефрозом крайне редко, однако успех терапии зависит от многих факторов. В практике автора было два случая нефрэктомии у пациентов с пионефрозом. Один был связан с высокорезистентной бактерией, а второй – с невыполнением владельцами рекомендаций по антибиотикотерапии.

Диагностика

Пионефроз в первую очередь является ультразвуковым диагнозом.
При ультразвуковом исследовании основным критерием постановки диагноза «пионефроз» является обнаружение гидронефроза и уретеролитиаза, а также признаков инфекционного поражения почки. Чаще всего пиелонефрит у пациентов с пионефрозом проявляется в виде ватообразной взвеси в полости лоханки. Такая взвесь, лежащая на дне лоханки, часто представляет собой сгусток слизи и имеет соответствующий вид изоэхогенной массы (рис. 1).
Реже выявляется объемная малоподвижная мелкодисперсная изоэхогенная взвесь (рис. 2). Также могут наблюдаться другие признаки пиелонефрита: увеличение размеров почки, неровность ее контуров, неоднородная паренхима со сглаженной КМД и участками различной эхогенности (гипо- и гиперэхогенными), утолщение и повышение эхогенности стенок лоханки, утолщение уротелия лоханки (выглядит как гипоэхогенный слой на стенках лоханки с внутренней стороны, рис. 3).
Также могут наблюдаться повышение эхогенности жира, окружающего почку, и локальное скопление свободной жидкости в следовом количестве в проекции пораженной почки. Однако изредка при УЗИ выявляются только гидронефроз и уретеролитиаз, а о наличии инфекции становится известно уже по результатам посева мочи.

Рис. 1.1 Пионефроз. Изоэхогенная взвесь в лоханке (обозначена белой стрелкой).

Рис. 1.2 Пионефроз. Изоэхогенная взвесь в лоханке (обозначена белой стрелкой).

Рис. 2. Пионефроз. Изоэхогенная взвесь в лоханке (обозначена белой стрелкой).

Рис. 3. Пионефроз. Утолщение уротелия (обозначен белой стрелкой).

Таблица 1. Данные обследования пациентов с пионефрозом.

По этой причине всем пациентам с уролитиазом МВП требуется забор мочи не только на клинический анализ, но и на бактериологический посев. Одновременно необходимо отбирать кровь для развернутого клинического анализа с лейкоцитарной формулой и биохимического профиля с целью оценки функции почек. В табл. 1 представлены данные пациентов с пионефрозом, наблюдавшихся у автора в период с 2020 по 2022 год.

Из таблицы можно вывести несколько закономерностей:

Основной уропатоген, приводящий к пиелонефриту/пионефрозу, – E. coli.
В осадке мочи у всех пациентов с пионефрозом присутствует лейкоцитоз.
Кошки более чувствительны к пионефрозу в плане нарушения функции почек, у этого вида животных пионефроз практически всегда ассоциируется с переходом в состояние уремического криза. Собаки же, наоборот, чаще всего не демонстрируют выраженных нарушений функции почек.
У всех животных с пионефрозом наблюдается лейкоцитарный ответ разной степени выраженности в клиническом анализе крови.

Таким образом, для пациентов с пионефрозом применяется следующий диагностический план:

УЗИ почек и мочевого пузыря.
Цистоцентез с забором мочи на клинический анализ и бактериологический посев.
Забор крови на биохимический и клинический анализы.

В литературе также можно найти информацию о проведении пиелоцентеза пациентам с пионефрозом²⁰. Необходимость данной процедуры объясняется тем, что нарушение оттока мочи из лоханки почки по причине уретеролитиаза может привести к отсутствию бактерий в мочевом пузыре. Однако развитие такой ситуации не происходит рутинно в связи с тем, что, во-первых, инфекция чаще всего имеет восходящий характер и бактерии первично находятся именно в мочевом пузыре, а во-вторых, крайне редко случается тотальная обструкция с полной блокировкой оттока мочи из пораженной лоханки. Пиелоцентез может быть необходим в ряде случаев, когда, например, посев мочи из мочевого пузыря пришел стерильным или пациент ранее уже проходил терапию антибиотиками (особенно в случае, когда препарат был подобран не по результатам посева мочи или не была соблюдена достаточная продолжительность терапии) и врач подозревает наличие инфекции в лоханке почки (по УЗИ, клиническому анализу крови и другим диагностическим критериям). Но это редкие случаи. Во всех случаях, когда автор проводил пиелоцентез одновременно с забором мочи на посев из мочевого пузыря, посевы приходили идентичные по типу бактерии и ее чувствительности к антибиотикам. По этой причине автор не рекомендует рутинно проводить пиелоцентез пациентам с пионефрозом.

Лечение

Терапия пациентов с пионефрозом зависит от степени выраженности воспалительного процесса, степени нарушения функции почек и общего состояния пациента. В этой статье не будет обсуждаться протокол коррекции острого повреждения почек на фоне пионефроза, а будут рассмотрены только основы консервативного лечения пионефроза.

Поскольку пионефроз – сочетанное состояние, требуется одновременная коррекция двух патологий: уретеролитиаза и пиелонефрита.

Коррекция уретеролитиаза в первую очередь заключается в попытке расслабить стенки мочеточника для обеспечения продвижения уролита в направлении мочевого пузыря. С этой целью могут использоваться спазмолитики и обезболивающие препараты, поскольку спазм мочеточников в том числе обусловлен болевыми импульсами. В табл. 2 представлены препараты, которые могут использоваться у пациентов с пионефрозом для попытки разрешения уретеролитиаза. Нужно отметить, что немаловажную роль в разрешении уретеролитиаза играет устранение воспалительного процесса, который также приводит к появлению болевых ощущений и отеку стенки мочеточника. Стоит упомянуть о терапии, направленной на растворение уролитов. В плане коррекции уретеролитиаза она не применяется по нескольким причинам. Во-первых, у кошек в верхних отделах МВП в 99% случаев формируются оксалатные уролиты, которые не являются растворимыми. Во-вторых, даже если причиной уретеролитиаза стала уреазопродуцирующая микрофлора с последующим формированием струвитного уролита, его растворение может занять достаточно длительное время, в течение которого пионефроз, скорее всего, приведет к тяжелым и необратимым последствиям.

Таблица 2. Препараты для консервативной коррекции уретеролитиаза.

Примечания:

автор начинает лечение с минимальной дозы теразозина, постепенно повышая ее при хорошей переносимости;
автор добавляет к теразозину тизанидин, начиная с минимальной дозы, при условии хорошей переносимости обоих препаратов;
автор рекомендует применять тизанидин в капсулах для уменьшения риска возникновения рвоты (разовая доза помещается в пустую капсулу);
литературных рекомендаций относительно доз тизанидина не представлено, поэтому дозы были взяты из опыта практического применения препарата автором;
автор с осторожностью применяет любые комбинации препаратов из таблицы, поскольку все они могут привести к выраженной вялости.

В качестве терапии пиелонефрита применяются антибиотики. Однако при лечении пионефроза есть одна особенность: терапия начинается сразу после забора мочи на бактериологический посев. Связано это с острым течением болезни – у подобных пациентов мы не можем позволить себе ожидать результаты бактериологического посева. Препаратами выбора в данном случае, согласно гайдлайну по диагностике и лечению бактериальных инфекций ИВП у кошек и собак²², являются антибиотики из группы фторхинолонов. При этом необходимо помнить об их потенциальной ретинотоксичности у кошек. Разные антибиотики фторхинолонового ряда обладают различным потенциалом ретинотоксичности, и для кошек препаратом выбора является марбофлоксацин. В разных источниках можно найти различные дозы для этого препарата – от 2,0 до 5,5 мг/кг¹⁸. Это, вероятно, связано с тем, что в Европе принято использовать препарат в дозе 2 мг/кг, в то время как в Америке рекомендованы дозы 2,7–5,5 мг/кг. С учетом степени тяжести процесса и достаточно высокой безопасности марбофлоксацина для кошек автор предпочитает использовать дозу 4-5 мг/кг. Для лечения собак автор обычно использует антибиотик энрофлоксацин в дозе 10–15 мг/кг 1 раз в сутки²².

После получения результатов посева мочи антибиотик следует заменить на подходящий при условии устойчивости бактерии к текущему антибиотику.

Антибактериальная терапия проводится в течение 1–1,5 месяцев. Контроль терапии осуществляется посредством УЗИ, клинического анализа мочи, бактериологического посева мочи в сомнительных случаях. При проведении УЗИ в случае успешной терапии наблюдается постепенное очищение лоханки от взвеси (рис. 4). Также должны наблюдаться постепенное разрешение гидронефроза и продвижение уролита в дистальном направлении.

Рис. 4.1 Пионефроз в процессе лечения. На картинке слева изображена почка пациента при поступлении, визуализируется изоэхогенный осадок в виде ваты (обозначен белой стрелкой). На картинке справа изображена почка пациента спустя неделю с момента начала проведения антибиотикотерапии. Содержимое лоханки практически анэхогенное.

Рис. 4.2 Пионефроз в процессе лечения. На картинке слева изображена почка пациента при поступлении, визуализируется изоэхогенный осадок в виде ваты (обозначен белой стрелкой). На картинке справа изображена почка пациента спустя неделю с момента начала проведения антибиотикотерапии. Содержимое лоханки практически анэхогенное.

Если в течение 5–7 дней (в зависимости от степени выраженности гидронефроза) не наблюдается положительной динамики в размерах лоханки и положении уролита в мочеточнике, принимается решение о хирургической коррекции уретеролитиаза. При этом следует убедиться в том, что лоханка очистилась от воспалительного содержимого, а в клиническом анализе мочи отсутствуют признаки бактериального воспаления (в первую очередь лейкоцитоза в осадке мочи).
Оперативное вмешательство проводится на фоне подходящего по посеву антибиотика и далее антибиотикотерапия продолжается еще в течение минимум 3–4 недель.
После разрешения пионефроза при условии восстановления функции почек (показатели креатинина, мочевины крови и плотности мочи в пределах нормы) пациенту ставят диагноз ХБП I стадии согласно классификации Международного общества изучения заболеваний почек (International Renal Interest Society; IRIS) и осуществляют регулярный контроль функции почек.

Список литературы:

Achar E., Achar R., Paiva T. B., Campos A. H., Schor N. Amitriptyline eliminates calculi through urinary tract smooth muscle relaxation. Kidney Int, 2003.
Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.
Bouillon J., Snead E., Caswell J., et al. Pyelonephritis in Dogs: Retrospective Study of 47 Histologically Diagnosed Cases (2005-2015). J Vet Intern Med, 2018.
Chow D. J., Dibatola S. P., Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.
Cray M., Berent A. C., Weisse C. W., Bagley D. Treatment of pyonephrosis with a subcutaneous ureteral bypass device in four cats. J Am Vet Med Assoc, 2018.
Debruyn K., Haers H., Combes A., et al. Ultrasonography of the feline kidney: technique, anatomy and changes associated with disease. J Fel Med Surg, 2012.
Grauer G. F. Calcium Oxalate Urolithiasis. Clinician’s Brief, 2014.
Gurbuz M. C., Polat H., Canat L., et al. Efficacy of three different alpha 1-adrenergic blockers and hyoscine N-butylbromide for distal ureteral stones. Int Braz J Urol, 2011.
Haaften K. A, Forsythe L. R., Stelow E. A., et al. Effects of a single preappointment dose of gabapentin on signs of stress in cats during transportation and veterinary examination. J Am Vet Med Assoc, 2017.
Hardie E. M., Kyles A. E., Management of ureteral obstruction. Vet Clin Small Anim, 2004.
Huynh E. Ultrasonography of the Urinary Tract: Kidneys and Ureters. J TVP, 2017.
Koski R. R., Zufall W. H. Efficacy and Safety of Alpha-Blockers for Kidney Stones in Adults. Pharm Technol, 2018.
Lipkin M., Shah O. The Use of Alpha-Blockers for the Treatment of Nephrolithiasis. Rev Urol, 2006.
Lisciandro G. R. Point‐of‐Care Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, 2021.
Mattoon J. S., Nyland T. G. Small animal diagnostic ultrasound, 3rd ed., 2015.
McDougal W. S. Amitriptyline eliminates calculi through urinary tract smooth muscle relaxation. J Urol, 2005.
Palm C. A., Culp W. Nephroureteral Obstructions. Vet Clin Small Anim, 2016.
Papich M. G. Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animal, 2016.
Penninck D., d’Anjou M. A. Atlas of small animal ultrasonography, 2d ed., 2015.
Schaer M. Pyonephrosis in the Cat & Dog. NAVC Clinician’s Brief, 2010.
Thumchai R., Lulich J., Osborne C. A., et al. Epizootiologic evaluation of urolithiasis in cats: 3,498 cases (1982-1992). JAVMA, 1996.
Weesea J. S., Blondeaub J., Boothed D., et al. International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Elsevier, 2019.