Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Ковалева Е. В., ветеринарный врач Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Вступление

Карцинома почек – редко встречающаяся опухоль у домашних животных, однако это наиболее распространенная первичная опухоль почек у собак, кошек и лошадей. Зарегистрированная заболеваемость для кошек составляет 0,7 на 100 000 случаев. Другие зарегистрированные случаи включают 0,2–0,5% от общего числа зарегистрированных новообразований. У кошек опухоли почек обычно возникают в возрастной группе от 8 до 11 лет (интервал с 2 до 13 лет). В некоторых исследованиях сообщается о том, что опухоли чаще встречаются у котов, а в других упоминается об одинаковом количестве у животных обоих полов³.
Основные клинические признаки при новообразованиях почек, как правило, неспецифичны: увеличение объема брюшной полости (20–50%), потеря веса, поллакиурия, летаргия, рвота и анорексия. Наиболее частыми изменениями в анализе мочи являются гематурия (50–100%) и пиурия (50%)². Протеинурия отмечается в большом проценте случаев. Азотемия присутствует примерно в 25% случаев, однако она, вероятно, развивается вторично на фоне преренального обезвоживания или сопутствующих заболеваний почек, поскольку большая часть общей почечной массы остается неизменной, если единственным поражением является неоплазия почек. Анемия встречается примерно у 1/3 или половины животных с опухолями почек. Механизмы развития анемии не определены, но, возможно, провоцируются наложением друг на друга нескольких факторов, включая анемию при хроническом воспалительном заболевании, кровотечение и гематурию.
В большинстве случаев карциномы являются односторонними, однако могут быть двусторонними и множественными. Они представляют собой хорошо отграниченные образования желтого, желто-коричневого или кремового цвета, располагающиеся в корковом слое, часто на одном полюсе. Различаются карциномы по размеру: от 2 см в диаметре до занимающих более 80% одной почки.
Крупные новообразования, которые поражают капсулу почек, проникают в забрюшинное пространство, охватывают и/или поражают соседний надпочечник, легко классифицируются как карцинома. Чем первичная опухоль меньше по размеру, тем сложнее дифференцировать карциному и аденому.

Сделать это можно на основании следующих особенностей:

макроскопически аденома представляет собой отдельные маленькие образования (< 2 см у собак и кошек), обычно коричневого или белого цвета, которые могут быть двусторонними или множественными;
микроскопически аденома – хорошо дифференцированные канальцы и ацинусы, неинкапсулированные, но четко очерченные; присутствует небольшая атипия, мало митозов; могут быть подразделены на канальцевые, папиллярные или солидные на основании гистологической картины.

Большие массы новообразования предполагают наличие участков некроза и кровоизлияния и являются рыхлыми из-за малого количества поддерживающей стромы. Они также могут поражать почечную лоханку или кровеносные сосуды.
В одном исследовании сообщалось, что легочные метастазы при карциноме почки были обнаружены у 16% животных на момент постановки диагноза, а на момент смерти 76% пациентов имели метастазы⁸.

Клинический случай

В Ветеринарную клинику доктора Сотникова поступил 6-летний метис кошки по кличке Тучка. За 12 часов до обращения в клинику у животного появилась многократная рвота (до 15 эпизодов за ночь) сначала пеной и кормом, потом с примесью крови.
В сторонней клинике, куда первоначально обратились владельцы кошки, при осмотре животного были отмечены низкое артериальное давление и гипотермия (t – 36,1 ˚С). УЗИ брюшной полости выявило лоцирующийся в правой почке объемный очаг смешанной эхогенности, плотно прилегающий к корковому слою (3×2,8 см), с неровными и четкими границами, наличие свободной жидкости локально в области правой почки (на просвет 9 мм), гиперэхогенный сальник.
Данные клинического осмотра: t – 36,8 ˚С, дыхание ровное, тургор кожи сохранен, слизистые оболочки розового цвета, при аускультации тоны сердца ясные, патологических шумов не выявлено. При пальпации брюшной стенки выявляется боль локально в области правой почки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС – 120, СНК – 1,5 сек.
Результаты рентгенологического исследования: воздушность легких не нарушена, контуры тени сердца ровные, четкие, выраженная пневматизация желудка.
УЗИ-контроль в динамике: гипотония желудка, содержимое анэхогенное, желудок растянут до 6 см, просвет двенадцатиперстной и тощей кишки не дилатирован. Перистальтика тонкого кишечника снижена. Свободная жидкость по количеству без изменений – локально в области правой почки.
Лабораторная диагностика. У пациента были отобраны кровь (общий анализ и развернутый биохимический профиль) и моча на клинический анализ и для определения соотношения белок/креатинин.
Результаты анализов выявили гемоконцентрацию (гематокрит – 54,4%; референтный интервал – 30,0–47,0), повышение палочкоядерных нейтрофилов, акантоцитоз, эхиноэллиптоцитоз, микроцитоз. Также было отмечено повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, билирубина, креатинкиназы – 29979 МЕ/л (референтный интервал – 0,0–600,0), креатинина – 281 мкмоль/л (референтный интервал – 50,0–130,0), мочевины – 22 мкмоль/л (референтный интервал – 4,0–8,0), фосфора – 3,62 мкмоль/л (референтный интервал – 0,9–2,0). Снижены общий белок и глобулины.
В моче снижена плотность – 1,030 (референтный интервал – 1,035–1,065), протеинурия – 5,78, кровь, много эритроцитов, кристаллы билирубина, кокки. Повышено соотношение белок/креатинин – 2,45 (референтное значение < 0,4).

Было принято решение о размещении пациента в ОРИТ, где ему было сделано следующее:

инфузия стерофундина с постоянной скоростью – 10 мл/час, церукал – 0,1 мл/кг 3 раза в сутки;
амоксиклав – 15 мг/кг 3 раза в сутки, доксициклин – 60 мг 1 раз в сутки, ипакитине – ½ мерной ложки 2 раза в день;
кетамин в дозе 0,5 мг/кг/час и лидокаин – 30 мкг/кг/мин с целью обезболивания;
дофамин – в дозе 5 мкг/кг/мин для коррекции гипотонии.

Спустя 8 часов после поступления в ОРИТ у пациента наблюдались рвота, агональное дыхание, цианоз видимых слизистых оболочек. Были проведены интубация, оксигенотерапия, реанимация. В конченом итоге владельцы приняли решение об эвтаназии животного.

Дифференциальные диагнозы, которые рассматривались на этом этапе, включали новообразование правой почки (лимфома/карцинома), абсцесс (менее вероятен), хроническую болезнь почек.

Патологоанатомическое вскрытие

В брюшной полости было выявлено небольшое количество лаково-красной прозрачной жидкости. Ретроперитонеально в области правой почки наблюдалась разлитая гематома, начинающаяся около правых долей печени и распространяющаяся до входа в таз (фото 1). При разделении гематомы обнаруживались частично массивные сгустки, частично нативная кровь.
Целостность и проходимость каудальной полой вены на всем протяжении мочеточника не нарушены. Капсула правой почки надорвана, в области каудального полюса почки лоцируется объемное образование (произрастающее из коркового слоя) размером около 2,5×3,5 см (фото 2). Само новообразование желтого цвета, упругое, гладкое, в месте разрыва бугристое, бордовое, рыхлое, пропитанное кровью (фото 3).

Фото 1. Ретроперитонеальная гематома.

Фото 2. Объемное новообразование каудального полюса почки.

Фото 3. Новообразование коркового слоя почки (2,5×3,5 см).

Для дифференцировки новообразования и уточнения диагноза было проведено гистологическое исследование правой почки.

Результаты гистологического исследования

Новообразование почки овальное, более 2,5 см в длину, сдавливает и замещает здоровую ткань (и корковое, и мозговое вещество). Образование частично отграничено тонкой фиброваскулярной стромой (фото 4). Единичный крупный узел с экспансивным типом роста, плотноклеточный, замещено около 40% органа, представленного на стекле, отмечается инвазия капсулы почки. Большая часть новообразования (около 80%) представлена некротизированной тканью, обильно инфильтрированной эритроцитами, макрофагами и лимфоцитами. Участки некроза содержат клетки неправильной формы (границы плохо просматриваются) с крупным эозинофильном ядром, в котором видно 1–2 мелких ядрышка, цитоплазма в умеренном количестве, плотная, сильно эозинофильная. В одних клетках видны пикнотические ядра, в цитоплазме других имеются 1–2 вакуоли (фото 5). Неопластические клетки формируют канальцы и островки, частично разделенные скудным количеством фиброваскулярной стромы. Клетки, формирующие канальцы, расположены в один или несколько слоев на базальной мембране, имеется умеренное количество гомогенного эозинофильного вещества в просвете канальцев. Количество митозов – 7 в 2,37 мм² (фото 6).
Происходит сжимание и потеря формы клеток, выстилающих канальцы и прилегающих к новообразованию. Часть окружающих канальцев выстлана эпителиальными клетками, которые имеют сильно просветленную цитоплазму с крупными, нечетко очерченными, оптически прозрачными вакуолями. Внутри канальцев содержится умеренное количество эозинофильного материала. Интерстиций, окружающий неопластический очаг, обильно пропитан большим количеством лимфоцитов. Мультифокально капсула Боумена умеренно утолщена, полость клубочка расширена и содержит небольшое количество белкового эозинофильного материала. Капиллярный клубочек неправильной формы, эндотелиоциты пикнотичные. Имеется множество участков по всей паренхиме почки, пропитанных эритроцитами.
Присутствует инвазия капсулы неопластическими клетками, значительная часть новообразования представлена некротизированной тканью (до 80%) с массивными кровоизлияниями, пропитывающими большую часть неопластической ткани.
Морфологический диагноз «кора почки: карцинома, канальцевый тип (tubular RCC)».

Фото 4. Новообразование почки, сдавливающее и замещающее паренхиму.

Фото 5. Большая часть новообразования представлена некротизированной тканью.

Фото 6. Неопластические клетки, формирующие канальцы и островки.

Заключение

Канальцевая карцинома правой почки – основное заболевание у описанного животного, повлекшее за собой осложнения в виде некроза и кровоизлияния. Поскольку большая часть образования была представлена некротизированной тканью, произошел ее разрыв, который привел к возникновению массивного кровотечения и развитию гиповолемического шока.

Обсуждение

Недавнее ретроспективное исследование показало, что митотический индекс (МИ) является лучшим общим предиктором выживаемости при карциноме канальцевого типа у собак¹⁰:

средняя выживаемость собак с МИ > 30 составила 187 дней;
при МИ от 10 до 30 средняя выживаемость составляла 452 дня;
при МИ < 10 средняя выживаемость составляла 1184 дня.

Данных о связи митотического индекса и выживаемости у кошек на текущий момент не представлено.

Типичные микроскопические находки при канальцевой карциноме (tubular RCC)

Новообразования часто описываются в качестве преобладающего гистологического типа и далее классифицируются по преобладающему цитологическому типу (несколько гистологических/цитологических типов часто присутствуют в одной опухоли, смешанные типы встречаются в 40% случаев у собак).
Архитектурные типы: папиллярные, канальцевые, солидные и кистозные.
У кошек карциномы почек встречаются редко (в большинстве случаев являются односторонними) и обладают преимущественно канальцевым паттерном.
Многие RCC у собак имеют смесь папиллярных, канальцевых и солидных подтипов. Папиллярный RCC наиболее распространен у собак (разветвленная фиброваскулярная строма, выстланная кубическим эпителием).
Мультилокулярные кистозные опухоли у собак полностью состоят из кист различного размера, разделенных плотными коллагеновыми фиброзными перегородками, выстланными кубовидными эпителиальными клетками.
Солидные опухоли состоят из близко расположенных клеток, образуя небольшие гнезда, группы и пласты кластеры или листы с минимальным количеством стромальных элементов.
Канальцевые неопластические клетки образуют канальцы и разделены небольшим количеством фиброваскулярной стромы. Это наиболее распространенный тип новообразования (канальцевая карцинома) не только у собак, но и у большинства других видов животных.
Типы клеток карциномы: хромофобные, эозинофильные и светлоклеточные (вакуолизированная цитоплазма), также может присутствовать смешение указанных типов клеток.
Светлоклеточный тип является наиболее распространенным у лабораторных животных и людей (75%). «Чистая» вакуолизированная цитоплазма характеризуется наличием высокого содержания гликогена и липидов. Светлоклеточного типа клетки происходят из проксимального извитого канальца и обычно встречаются в солидных новообразованиях. У собак светлоклеточный RCC связан с уменьшением выживаемости животных.
Хромофобный RCC имеет умеренное количество гранулированной, слегка эозинофильной цитоплазмы. Опухолевые клетки образуют трабекулы.
Эозинофильный тип RCC – это подтип хромофобного типа, но цитоплазма при этом сильно эозинофильная (что присуще крупному рогатому скоту). Неопластические клетки имеют скудную, хорошо васкуляризованную строму, кубическую или многоугольную форму и расположены в канальцах, ацинусах или пластах. Иногда RCC может иметь выраженную десмопластическую реакцию.
Мезенхимальный переход может происходить с любым гистологическим подтипом, что не влияет на выживание пациентов.
Хорошо дифференцированные карциномы очень трудно отличить от аденом.
Клеточная атипия, высокий митотический индекс, инвазия, некроз и размер (> 2 см) используются в качестве критериев злокачественности.

Распространенность первичных опухолей почек у домашних животных составляет менее 1% от общего числа зарегистрированных новообразований. За исключением лимфомы другие первичные образования у кошек встречаются крайне редко. Из всех опухолей, возникающих в почках, 77% являются эпителиальными, причем большинство из них злокачественные. Описаны немногие случаи исследования кошачьих опухолей, в том числе и карцинома почек. По имеющимся данным, кошачьи тубулярные карциномы не проявляют породной предрасположенности, встречаются у пожилых кошек, обычно являются односторонними и спорадически метастазируют.

В нашем случае животное было среднего возраста (6 лет), а новообразование было диагностировано посмертно в связи с поздним обращением владельцев, поскольку заболевание протекало субклинически. Диагноз был установлен на основании гистологического исследования аутопсийного материала.

Список литературы:

Breshears M. A. and Confer A. W. The Urinary System. In: Zachary J. F., ed. Pathologic Basis of Veterinary Disease. 6th edition, St. Louis, MO: Elsevier, 663–664, 678–679, 2017.
Cianciolo R. E. and Mohr F. C. Urinary system. In: Maxie M. G., ed. Jubb, Kennedy, and Palmer’s Pathology of Domestic Animals. 6th edition, Vol 2. Philadelphia, PA: Elsevier Ltd, 444–446, 2016.
Donald J. Meuten Tumors in Domestic Animals, 5th Edition, 632–644, 2017.
Edmondson E. F., Hess A. M., Powers B. E. Prognostic significance of histologic features in canine renal cell carcinomas: 70 nephrectomies. Vet Pathol, 52(2): 260–268, 2015.
Gil da Costa R. M., Oliveira J. P., Saraiva A. L., et al. Immunohistochemical characterization of 13 canine renal cell carcinomas. Vet Pathol, 48(2):427–432, 2011.
Jubb, Kennedy, and Palmer’s pathology of domestic animals / edited by M. Grant Maxie, 6th edition, Volume 2, 444–447, 2016.
Kao C. F., Chen J. L., Tsao W. T., et al. A renal adenocarcinoma in a corn snake (Pantherophis guttatus) resembling human collecting duct carcinoma. J Vet Diagn Invest, 28(5): 599–603, 2016.
Meuten D. J. and Meuten T. L. K. Tumors of the urinary system. In: Meuten D. J., ed. Tumors in Domestic Animals. 5th ed. Ames, IA: Wiley-Blackwell, 638–644, 2017.
Peat T. J., Edmonson E. F., Miller M. A., et al. Pax8, Napsin A, CD10 as immunohistochemical markers of canine renal cell carcinoma. Vet Pathol, 54(4): 588–594, 2017.
Ramos-Vara J. A., Edmonston E. F., Miller M. A., et al. Immunohistochemical profile of 20 feline renal cell carcinomas. J Comp Path, 157(2–3): 115–125, 2017.
Suarez-Bonnet A., Lara-Garcia A., Stoll A. L., et al. 14-3-3σ Protein expression in canine renal cell carcinoma. Vet Pathol, 2017.