Травма предплюсны обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты.
Нестабильность или вывих предплюсневого сустава возможен в результате растяжения или разрыва латеральных связок, перелома лодыжек, разрыва дистальной тибиофибулярной связки. Полный вывих предплюсневого сустава наблюдается при сочетании нескольких вышеупомянутых повреждений.
Растяжения и разрывы коллатеральных связок встречаются чаще, чем отрывные переломы лодыжек. Обычно травме подвержены медиальные коллатеральные связки и лодыжка.
Классификация вывихов предплюсневого сустава
Тип А. Разрыв латеральной коллатеральной связки, отрыв/перелом мыщелка дистальнее тибиофибулярного сустава. Разрыв или отрыв медиальной коллатеральной связки, при этом комплекс тибиофибулярных связок интактен.Тип В. Перелом дистальной части малоберцовой кости на уровне тибиофибулярных связок. Разрыв или авульсия медиальных коллатеральных связок. Комплекс тибиофибулярных связок частично разорван.
Тип С. Перелом латеральной лодыжки (малоберцовой кости) проксимальнее уровня тибиофибулярных связок. Разрыв или отрыв медиальных коллатеральных связок/отрывной перелом медиальной лодыжки. Комплекс тибиофибулярных связок разорван вследствие смещения большеберцовой кости относительно дистальной части малоберцовой кости (латеральной лодыжки).
Наиболее распространен вывих типа С, реже – типа В. Тип А встречается редко.
Диагностика осуществляется с применением рентгенологического исследования в латеральной и краниокаудальной проекциях. Без седации получить качественные рентгенограммы для определения типа перелома и планирования его лечения может быть затруднительно. Также возможно проведение КТ.
Лечение
С момента получения подобной травмы до начала лечения животного рекомендованы наложение шины и ограничение подвижности. Основным лечением, как правило, является хирургическое вмешательство с целью недопущения дальнейшего травмирования хряща.При открытых переломах/вывихах сустава необходимы лаваж сустава и закрытие раны с целью предотвращения контаминации. Необходимо проводить раннюю очистку и обильное промывание полости сустава во избежание загрязнения. В подобных случаях лечение проводится по принципу открытой раны, поскольку рана подобного типа считается грязной. Внутренняя стабилизация проводится после появления здоровой грануляционной ткани.
В случае значительной травматизации и потери мягких тканей после лечения раны открытым способом может не потребоваться внутренняя стабилизация предплюсневого сустава, поскольку грануляционная ткань, образующаяся в период заживления перелома, оказывается достаточной для стабильности предплюсневого сустава.
Медиальная нестабильность. В случае разрыва медиальных коллатеральных связок выполняют протез связки: вводится винт в медиальную лодыжку и таранную кость, далее накладывается 8-образная петля. Если этой фиксации недостаточно, можно ввести дополнительный винт в пяточную кость. В качестве альтернативы можно выполнить технику наложения шва через костные туннели большеберцовой и таранной костей.
При использовании данных техник нет необходимости полностью соблюдать анатомический ход связок, поскольку целью стабилизации является недопущение вальгусного смещения. Для фиксации отрыва связки от лодыжки применяется шов, проходящий через костные туннели в лодыжке.
Послеоперационная иммобилизация показана при всех видах хирургического лечения, для этого можно использовать шинированную повязку, однако более предпочтительно применение трансартикулярного наружного фиксатора, поскольку он обеспечивает наибольшую стабильность сустава.
Латеральная нестабильность возникает в случаях перелома дистальной части малоберцовой кости и повреждения тибиофибулярной связки. При этом дистальная часть малоберцовой кости (латеральной лодыжки) смещается латерально и дистально, что приводит к нестабильности предплюсневого сустава. Подобная травма обычно сопровождается вывихом предплюсневого сустава, но может являться и отдельной травмой.
Отрывные переломы латеральной лодыжки встречаются редко.
Методика хирургического лечения в данном случае заключается в проведении внутренней фиксации с использованием спиц Киршнера, стягивающих винтов, 8-образной проволочной стягивающей петли (фото 1).
Имплантаты вводятся через лодыжки и оба кортикальных слоя большеберцовой кости. В связи с малым объемом мягких тканей, покрывающих предплюсневый сустав, может наблюдаться их травмирование в месте установки имплантата, в этом случае необходимо извлечение последнего после сращения перелома.
Клинический случай 1
Пациент: 6-летняя домашняя кастрированная кошка по кличке Фляка упала из окна с высоты третьего этажа и после падения перестала опираться на правую тазовую конечность. В сторонней клинике, куда первоначально обратились владельцы животного, был выполнен рентген скакательного сустава без седации (фото 2).Диагностика
Поскольку у пациента была зафиксирована высотная травма, проводились рентген грудной полости, позвоночного столба и УЗИ брюшной полости, клинический, биохимический анализы крови и измерение уровня глюкозы в крови. Также в связи с наличием у животного хромоты был выполнен рентген скакательного сустава правой тазовой конечности под седацией, на основании которого был поставлен диагноз «вывих правого предплюсневого сустава, тип С» (фото 3, 4). Иных травм на момент осмотра и проведения диагностики выявлено не было.Лечение
Пациенту провели стабилизацию латеральной и медиальной лодыжек с помощью спиц Киршнера и проволочной 8-образной петли. Также был выполнен временный артродез с применением внешнего фиксатора (фото 5, 6).Послеоперационное лечение: антибиотикотерапия (синулокс в течение 14 дней), обезболивание (онсиор в течение 7 дней), обработки внешнего фиксатора 2 раза в день 0,9%-ным раствором натрия хлорида.
Спустя 14 дней на повторном осмотре пациенту был сделан контрольный рентген, а через 6 недель после операции было выполнено снятие внешнего фиксатора (фото 7, 8).
После снятия фиксатора кошка не опиралась на прооперированную конечность, однако при осмотре не демонстрировала наличия болевого синдрома в оперированном суставе. Было принято решение продлить медикаментозное обезболивание (онсиор в течение 7 дней), и пациент был направлен на реабилитацию.
Спустя несколько месяцев хромота на оперированную конечность прекратилась.
Клинический случай 2
Пациент: 4-летний кот (скоттиш-страйт) по кличке Ричард. Поступил в клинику с открытым вывихом предплюсневого сустава правой тазовой конечности. Кот свободно гулял на улице, поэтому подробности получения травмы владельцам Ричарда были неизвестны.В связи с наличием у животного хромоты был выполнен рентген скакательного сустава правой тазовой конечности без седации, по результатам которого был поставлен диагноз «открытый вывих предплюсневого сустава правой тазовой конечности, тип С» (фото 9, 10). Иных травм на момент осмотра и проведения первичной диагностики выявлено не было.
Пациенту были проведены хирургическая обработка и укрытие раны. Во время обработки конечности (с краниальной и каудальной поверхностей) из раны визуализировались суставная поверхность большеберцовой кости, фрагменты разорванных медиальных коллатеральных связок. Медиальная лодыжка интактна (фото 11, 12).
Лечение
Пациенту были проведены повторная хирургическая обработка раны и обильный лаваж предплюсневого сустава 0,9%-ным раствором натрия хлорида. Затем была осуществлена стабилизация вывиха: выполнено протезирование медиальной связки с помощью винтов 1,5 мм и серкляжной проволоки, для фиксации латеральной лодыжки использовали спицы Киршнера и стягивающую проволочную 8-образную петлю. Также был выполнен временный артродез с помощью аппарата внешней фиксации (фото 13-15).Было принято решение лечить открытый вывих закрытым методом, поскольку автор статьи посчитал первичную и вторичную обработки раны достаточными для создания благоприятных условий к заживлению.
Послеоперационное лечение: антибиотикотерапия в течение 14 дней (цефазолин внутримышечно), обезболивание – 7 дней (онсиор), обработки внешнего фиксатора и швов 2 раза в день 0,9%-ным раствором натрия хлорида до снятия шва и фиксатора. Владельцам пациента было рекомендовано не позволять животному разлизывать, травмировать шов и фиксатор.
После снятия внешнего фиксатора хромота на оперированную конечность сохранялась в течение нескольких месяцев.
Заключение
В практике автора статьи встречались только вывихи типа С, два из которых представлены в данной статье. Важное отличие между ними заключалось в том, что один из них – закрытый, а второй – открытый.При лечении данных вывихов важно выполнить качественные рентгенограммы. В описанном выше первом клиническом случае можно оценить разницу между неправильно (фото 2) и правильно выполненным (фото 3, 4) рентгенологическим обследованием. Автору статьи приходилось сталкиваться в интернете с описаниями лечения вывиха предплюсневого сустава у животных, где изначально неправильно интерпретировались рентгенограммы и, соответственно, лечение осуществлялось только посредством внешней фиксации, без стабилизации лодыжек. Неверно выбранный метод лечения может привести к осложнениям.
При открытом вывихе предплюсневого сустава необходимы тщательная хирургическая обработка, лаваж полости сустава и укрытие раны до проведения оперативного лечения.
Список литературы:
- Toby J. Gemmill, Dylan N. Clements. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management, 2nd edition, 2016.
- Robert M. Kirberger, Fintan J. McEvoy. BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Imaging, 2nd edition, 2016.
- Charles E. DeCamp. Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th edition, 2015.Bri
- Steven F. Swaim, Janet Welch, Robert L. Gillette. Management of Small Animal Distal Limb Injuries, 2015.
- Kenneth A. Johnson. Piermattei's Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 5th edition, 2014.Bri
- Harry W. Scott, Ronald McLaughlin. Feline Orthopedics, 2016.
- Karl H. Kraus, James P. Toombs, Malcolm G. Ness. External fixation Small Animal Practice, 2006.
- Gareth Arthurs, Gordon Brown, Rob Pettitt. BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders: A Practical Guide to Lameness and Joint Disease, 2nd edition, 2019.
- Montavon P. M., Voss K., Langley-Hobbs S. J. Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease, 2009.
- Hamish R. Denny, Steven J. Butterworth. Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, 4th edition, 2000.