Ороназальная фистула (ОНФ) – это патологическое соединение ротовой и носовой полостей из-за дефекта десневой или небной ткани, верхнечелюстной или резцовой кости.
К врожденным ОНФ относят расщелину губы и расщелину нёба. Чаще всего данная патология встречается у собак карликовых пород.
К приобретенным ОНФ относятся заболевание пародонта, воспаление пульпы, резорбция зубов, неоплазии, травмы, укушенные раны, осложнения после экстракции зубов (чаще всего максиллярных клыков и резцов), ожоги (электрические или химические), мальокклюзии.
Ввиду того что основной причиной приобретенной ОНФ является пародонтит, заболевание чаще встречается у представителей мелких пород, брахицефалов в среднем и пожилом возрасте, однако ОНФ может развиться у собак любой породы в любом возрасте так же, как и у кошек.
Патогенез ОНФ
Врожденные ОНФ образуются из-за нарушения развития твердого нёба и губ в период эмбрионального развития и приводят к сообщению ротовой и носовой полостей.Причины возникновения приобретенных ОНФ:
- Вследствие пародонтита (воспаления тканей, окружающих зуб и удерживающих его в альвеоле) кость истончается, и между полостями рта и носа образуются щели. Эти промежутки являются основными местами скопления бактерий и возникновения инфекции. В подобных случаях обычно требуется удаление пораженного зуба или зубов.
- Некорректное проведение экстракции нежизнеспособных максиллярных зубов может стать причиной нарушения целостности кости и образования ОНФ.
- Наличие открытой альвеолярной лунки верхней челюсти, возникающей после выпадения или экстракции зуба, приводит к скоплению в ней пищи, вызывающее впоследствии развитие воспаления и образование ОНФ.
- При травмах и ожогах максиллы нарушается целостность слизистой оболочки и костной ткани, что приводит к образованию ОНФ.
- Пульпит и резорбция зубов могут приводить к периапикальному воспалению с нарушением целостности костной ткани и образованию ОНФ.
- Мальокклюзия 1-го класса (лингвальное смещение мандибулярных клыков) и 2-го класса (прогнатии) могут приводить к травматическому прикусу – мандибулярные клыки травмируют твердое нёбо, вызывая воспаление и образование фистул.
Клинические признаки
Поводами для обращения в ветеринарную клинику в основном являются односторонние или двусторонние выделения из носа (кровь или гной), чиханье, галитоз, патологическая подвижность зубов (максиллярных клыков и резцов) у животного. С другой стороны, у пациентов с ОНФ могут отсутствовать специфические клинические признаки, поэтому зачастую проблема остается незамеченной со стороны владельцев. В большинстве случаев наличие фистулы определяется под анестезией при проведении пародонтальной пробы.Диагностика ОНФ
Осмотр полости рта необходим для оценки состояния и количества зубов, окружающих тканей (пародонта), выявления пародонтальных карманов, определения подвижности максиллярных зубов.Пародонтальная проба проводится для определения глубины пародонтальных карманов.
Дентальная рентгенография проводится с целью оценки состояния корней зубов (их целостности и наличия периапикального воспаления) и костной ткани (наличие деструкции и лизиса альвеолярной кости).
КТ головы проводится для оценки состояния альвеолярной кости, для выявления периапикального воспаления, наличия сообщения между ротовой и носовой полостями.
Лечение ОНФ
В большинстве случаев методом выбора является хирургическое лечение. Для закрытия дефекта подбирается индивидуальная техника после обследования пациента и оценки характера патологии.Метод слизисто-надкостничного лоскута является наиболее распространенным. Для создания лоскута делают вертикальные разрезы десны и слизистой оболочки губ медиально и дистально. Лоскут отслаивают от кости и перемещают в область ОНФ, затем накладывают узловатые швы.При использовании данного метода надо убедиться в том, что отпрепарированный лоскут имеет достаточную длину и пришит без натяжения. В случае наличия травматического прикуса (травматизация мандибулярными клыками верхней губы) необходимо укоротить коронки клыков.
Метод двойного лоскута заключается в формировании двух лоскутов: первый – из мягких тканей твердого нёба, который потом закрывает ОНФ; второй – из вестибулярной части слизистой оболочки ротовой полости, закрывающий ОНФ и дефект твердого нёба.
Если нельзя закрыть ОНФ вышеуказанными методами (например, из-за значительного дефекта и дефицита слизистой оболочки, а также из-за несостоятельности швов после ушивания ОНФ), используются альтернативные способы, например метод лоскута из ткани спинки языка. Лоскут выкраивают двумя параллельными разрезами на питающей ножке в области кончика языка шириной от 2 до 2,5 см. После мобилизации лоскута его стороны сближают по типу формирования «острого стебля». Затем лоскут с языка свободным концом укладывают на раневую поверхность и фиксируют швами. Чтобы обеспечить неподвижность языка в послеоперационном периоде, накладывают 1–2 шва. Через 12–14 дней ножку лоскута отсекают и окончательно закрывают дефект.
Данный метод не является методом выбора, поскольку его применение требует уменьшить подвижность языка у пациента и обеспечить принудительное кормление на период заживления (12–14 дней).
Клинический случай
В клинику поступил британский кот, возраст 10,5 года. Причиной обращения со стороны владельцев стало развитие отека морды в подглазничном пространстве слева. После осмотра терапевтом было принято решение о применении антибиотикотерапии для уменьшения воспаления (назначили таблетки «Синулокс 250 мг» 2 раза в день, 7 дней) и рекомендовано проведение санации полости рта под общей анестезией. На фоне антибиотикотерапии питомцу стало лучше, и владельцы решили повременить с проведением хирургического лечения.Через 4 месяца у животного случился рецидив, и было принято решение о проведении санации полости рта.
После сбора анамнеза и осмотра пациента в качестве дифференциальных диагнозов предполагались пародонтит, одонтогенный абсцесс (максиллярный левый клык), периостит и ОНФ (максиллярные клыки), одонтолитиаз.
Данные клинического осмотра. Отек морды в подглазничном пространстве слева, отек брыли с левой стороны, целостность кожного покрова не нарушена, ВСО розовые, подчелюстные ЛУ незначительно увеличенные, малоподвижные. Маргинальная десна отечная, гиперемированная, галитоз, рецессия десны, патологическая подвижность зубов, периостит максиллярных клыков, большое количество зубных отложений (фото 1-3).
Дентальная рентгенография: лизис и деструкция альвеолярной кости в области максиллярных клыков, периапикальное воспаление (фото 4).
После проведения осмотра и дентальной рентгенографии был поставлен окончательный диагноз «одонтогенный абсцесс из-за поражения максиллярных клыков». В качестве лечения был выбран хирургический метод с использованием слизисто-надкостничного лоскута для закрытия ОНФ.
Хирургическое лечение
Анестезиологическое сопровождение. Перед наркозом коту был установлен внутривенный катетер в грудную конечность. Для индукции анестезии использовался 1%-ный раствор пропофола 4 мг/кг внутривенно. Затем была проведена эндотрахеальная интубация трубкой 3,5 мм с манжетой. Пациент был подключен к наркозному аппарату с ингаляцией изофлурана 1–2 об.%. Для анальгезии ротовой полости применялась блокада верхнечелюстного нерва с помощью 0,25%-ного раствора бупивакаина (1 мг/кг).Техника операции:
- С помощью УЗ-скалера проводится удаление зубных отложений, затем – дентальная рентгенография.
- Препарируем десну: надрезаем маргинальную десну и с помощью распатора отделяем десну от кости.
- Двух- и трехкорневые зубы распиливаем на фрагменты с помощью стоматологического бора.
- Люксатором надрезаем периодонтальную связку, с помощью элеватора проводим ротацию зуба, затем зуб извлекаем щипцами.
- В случае наличия острых краев альвеолярного края после экстракции зубов спиливаем их стоматологическим бором.
- Проводим кюретаж лунок, используя кюретажную ложечку.
- Формируем слизисто-надкостничный лоскут.
- Накладываем швы.
- При экстракции максиллярных клыков проводим пришлифовывание коронок мандибулярных клыков.
- Проводим ультразвуковую чистку и полировку здоровых зубов.
- Перед пробуждением животного проводим санацию глотки салфеткой.
Послеоперационное лечение:
- Обработки полости рта мирамистином 2 раза в день в течение 10 дней.
- «Синулокс» (таблетки 250 мг) внутрь по 1/3 таб. 2 раза в день, общий курс – 10 дней.
- «Мелоксидил» (суспензия 1,5 мг/мл) – обезболивающее средство, которое нужно выпаивать во время или после еды по 0,16 мл 1 раз в день, 3 дня.
На фоне проведенного хирургического и послеоперационного лечения выделения из полости носа у пациента прекратились, аппетит был сохранен, активность – в норме.
Профилактика образования ороназальной фистулы
При наличии врожденных ОНФ необходимо провести хирургическое лечение с целью предотвращения неблагоприятных последствий в виде ринитов, синуситов.Для предотвращения приобретенных ОНФ необходимо осуществлять ежегодный осмотр полости рта животного у ветеринарного врача-стоматолога, регулярно проводить гигиену полости рта в домашних условиях (чистка щеткой и ветеринарной пастой). Следует осуществлять все стоматологические манипуляции (кроме осмотра) под общей анестезией. Важно своевременно лечить патологии полости рта (например, пародонтит, пульпит, новообразования).
Выводы
Прогнозы при наличии ороназальной фистулы зависят от причин ее возникновения, длительности патологического процесса, выбора методики хирургической коррекции.Чаще всего заживление слизистой оболочки полости рта происходит в течение 10 дней, ринит полностью или частично проходит (в зависимости от длительности патологического процесса). В связи с этим можно утверждать, что после хирургического лечения ОНФ прогноз будет благоприятным.
Список литературы:
- Brook A. Niemiec. Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial Disease, 2013.
- DuPont, Gregg A. Atlas of dental radiography in dogs and cats, 2009.
- Frank J. M. Verstraete Veterinary Dentistry, 1999.
- Ссылка
- Ссылка
- De Souza H. J., Amorim F. V., Corgozinho K. B., Tavares R. R. Management of the traumatic oronasal fistula in the cat with a conical silastic prosthetic device. Journal of feline medicine and surgery. 7 (2):129–33, 2005.
vetpeterburg