Резорбция зубов у кошек (ее также обозначают такими терминами, как feline tooth resorption [TR], feline odontoclastic resorptive lesions [FORL], одонтокластические резорбтивные поражения) является распространенным стоматологическим заболеванием, с которым сталкиваются от 20 до 80% взрослых кошек в зависимости от исследуемой популяции.
Болезнь характеризуется прогрессирующим разрушением твердых тканей зубов (эмаль, цемент, дентин), а также может приводить к воспалению и деструкции окружающих тканей зуба (альвеола, периодонтальная связка, десна). Течение болезни может быть бессимптомным, поэтому часто владельцы могут не замечать изменений в поведении питомцев. Однако нередко патология сопровождается такими клиническими признаками, как сниженный аппетит, анорексия, гиперсаливация (повышенное слюноотделение), кровоточивость десен, наблюдается скрежетание зубами и выпадение зубов. В анамнезе могут присутствовать ухудшение аппетита у животного и изменение поведения во время приема корма (ест с осторожностью, проявляет предпочтения к более мягкой пище, трясет готовой и демонстрирует попытки достать что-то из пасти), зуд в области головы (животное навязчиво чешет морду, может травмировать кожу головы).
Все кошки подвержены резорбции зубов. Чистокровные кошки, такие как абиссинская, сиамская, русская голубая, шотландская вислоухая и персидская, могут иметь поражения в более раннем возрасте. Резорбция зубов редко диагностируется у кошек моложе двух лет. У большинства пораженных кошек заболевание диагностируется в возрасте старше четырех лет.
Резорбция зубов клинически часто проявляется отсутствием эмали и дентина зуба вблизи цементно-эмалевой границы, иногда она заполнена гиперплазированной десной и отмечается высокая кровоточивость при пальпации или зондировании этой области (фото 1).
Резорбтивные поражения могут локализоваться глубоко в альвеолах (поражается корень зуба), где происходит невоспалительная заместительная резорбция (корни зуба разрушаются и замещаются костью; фото 2).
При поражении коронки зуба имеется риск инфицирования зуба бактериями полости рта, что может привести к болезненному воспалению окружающих тканей (отек, боль, свищевые ходы, абсцедирование, остеомиелит; фото 3). Этиология этого заболевания у домашних кошек до сих пор не установлена. Существует несколько различных теорий, однако причинный фактор еще не определен.
Этиология и патогенез
Исследование распространенности данного патологического процесса и факторов, инициирующих его развитие, показало, что пожилой возраст и более высокое содержание магния в пище в различной степени могут быть связаны с резорбцией зубов1. Было выдвинуто предположение без подтверждения, что резорбция зубов у кошек может быть вызвана частой рвотой (кислота желудка, вероятно, может оказывать влияние на возникновение эрозий шейки зубов).Диета кошек может стать ключом к разгадке важной части этиологической загадки. Дикие кошки имеют гораздо меньшую распространенность заболевания по сравнению с домашними кошками. Причиной может быть избыточное потребление витамина D из рациона для кошек. Было обнаружено, что у кошек с резорбцией зубов наблюдается статистически значимое повышение концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови по сравнению с кошками без резорбции зубов. Рекомендуемое количество витамина D в рационе кошек составляет 250 МЕ/кг сухого вещества, но в 73% протестированных консервов содержится более 1500 МЕ/кг сухого вещества, а в 31% превышено максимально допустимое значение. Кроме того, введение избыточного количества витамина D экспериментальным животным (собакам, свиньям, крысам) приводило к изменениям в зубах и тканях пародонта, сходным с наблюдаемыми при резорбции зубов у кошек1. Ранее зубной налет и заболевание пародонта считались основными факторами развития резорбции зубов у кошек, однако результаты нескольких проведенных исследований не выявили причинно-следственной связи между заболеванием пародонта и резорбцией зубов. Заболевание пародонта может быть вторичным по отношению к наличию шероховатой поверхности зуба, вызванной резорбцией (фото 4).
Патогенез
Резорбция зубов развивается вторично на фоне активности многоядерных одонтокластов, которые разрушают твердые ткани зуба. Как правило, процесс начинается в цементе на боковой поверхности корня в любом месте, а затем распространяется на дентин апикально и/или коронально.При резорбции, начинающейся на поверхности корня, в глубине альвеолы, процесс замещает периодонтальную связку и корень костно- или цементоподобной тканью. При резорбции, которая прогрессирует в сторону коронки, потеря дентина и эмали обнажает резорбцию в полости рта. Затем возникает воспаление окружающих тканей, что приводит к повышенной чувствительности. Многие невоспалительные поражения не прогрессируют – процесс остается апикальнее цементно-эмалевой границы (фото 5).
Повреждения, которые начинаются вблизи цементно-эмалевой границы, быстро подвергаются воздействию среды полости рта, где они контаминируются и воспаляются. Существует предположение о том, что эти поражения вызваны накоплением бляшек, воспалением и высвобождением цитокинов и липополисахаридов, которые стимулируют миграцию кластических клеток в эту область. Затем резорбция зуба распространяется вниз по корню, инфицируя периодонтальную связку и предотвращая замещение утраченных твердых тканей материалом, подобным кости или цементу (фото 6).
Дополнительные исследования показали, что количество остеокластов и резорбтивная активность увеличиваются в кислой среде. Предполагается, что локальные изменения pH могут играть роль в патогенезе резорбции зубов1.
Виды резорбции: резорбция зубов у кошек, вызванная воспалением (воспалительная резорбция; фото 7); заместительная (невоспалительная) резорбция – дентоальвеолярный анкилоз (фото 8) или резорбция неизвестной этиологии.
После того как корень сросся с костью, зубы становятся частью альвеолярной кости, запускается процесс ремоделирования и в конечном итоге рассасывания, на что могут уйти годы. В некоторой степени данный процесс можно рассматривать как форму заживления, поскольку кость приняла твердую ткань зуба как часть себя и зуб вовлекается в нормальный скелетный обмен. Когда процесс резорбции заканчивается, остеобласты формируют кость в области резорбции. Таким образом, твердые ткани зуба постепенно замещаются костью. Эти поражения не считаются болезненными до тех пор, пока они остаются закрытыми ниже десневой борозды. Зубы со значительной заместительной резорбцией можно лечить путем ампутации коронки. Резорбирующийся корень можно оставить, если нет признаков пародонтита, стоматита или эндодонтического/периапикального заболевания. Оставшийся корень будет продолжать резорбироваться и замещаться костью до тех пор, пока от него ничего не останется. Этот процесс обычно протекает бессимптомно. Заместительная резорбция не исключает наличия жизнеспособной пульпы. Пульпа может быть нормальной в большинстве пораженных зубов. Лишь в запущенных случаях резорбтивные процессы проникают в корневой канал или пульповую камеру и постепенно заполняют полость пульпы новой костью.
Считается, что воспалительная резорбция корня (цемента, дентина) вызывается различными факторами, включая воспаление пародонта. Эти болезненные поражения часто начинаются в десневой борозде вокруг шейки (пришеечной части) зуба. Альвеолярная кость, прилегающая к очагу воспалительной резорбции корня, обычно также резорбируется.
Выделяют два подтипа воспалительной резорбции корня:
- транзиторная резорбция, сопровождающаяся образованием репаративной ткани;
- прогрессирующая резорбция, обусловленная продолжающимся высвобождением медиаторов воспаления.
Популярная теория, объясняющая резорбцию зубов у кошек, гласит, что поверхностная резорбция возникает у всех кошек. Во многих случаях небольшая резорбированная область «заживает» за счет образования репаративной цементоподобной ткани, то есть поражения, которые не заживают, прогрессируют до резорбции дентина.
Гистология
Клетки, резорбирующие кость, обычно называют остеокластами, однако при резорбции минерализованных тканей зуба или минерализованного хряща их называют соответственно одонтокластами или хондрокластами.В прогрессировании воспалительной резорбции зубов выделяют две отдельные стадии:
- Острая фаза – резорбтивные лакуны в дентине образуются одонтокластами. Если есть воспалительный стимул, увеличенное количество кровеносных сосудов будет заселять ткани, покрывающие удаленный дентин. Пульпа и прилегающие твердые ткани в острой фазе находятся в пределах нормы.
- Фаза хронического ремоделирования (репаративная) – цементобласто- или остеобластоподобные клетки заселяют область, образуя цементоподобную или костноподобную ткань поверх удаленного дентина. Происходит разрушение периодонтальной связки, а также прилежащей альвеолярной кости. Острая и хроническая фазы могут сосуществовать в одном поражении, при этом деструкция и репарация происходят одновременно.
Диагностика
Обязательным инструментом для установления правильного и точного диагноза должна быть комплексная клиническая диагностика пациента2,3:- визуальный осмотр (фото 9 -11 – пациенты с явной резорбцией зубов);
- инструментальный осмотр (зондирование/зеркальный осмотр; фото 12, 13);
- рентгенодиагностика (фото 14, 15).
В процессе осмотра у кошек (без седации) часто выявляется резорбция зубов, проявляющаяся следующим образом: область отсутствующего вещества зуба, отсутствие коронки зуба (неполный зубной ряд), десневые бугорки, локальный гингивит, изменение цвета зубов (они практически прозрачные, а цвет коронки зуба розовый), кровоточивость десен, минерализованные зубные отложения (часто располагаются в области разрушенных зубов) и пр.
Общая анестезия необходима для удаления зубных отложений, инструментального осмотра тканей зуба, пародонта и рентгенологического исследования. Стоматологический зонд используется для зондирования дефектов или углублений в цементно-эмалевой границе и десне. Должны быть исследованы все поверхности каждого зуба и пародонта.
Рентгенологические данные
Внутриротовые рентгенограммы всей полости рта являются важным диагностическим инструментом, помогающим выявлять и классифицировать резорбцию зубов. Нередко резорбция, отмеченная на одном зубе, выявляется на таком же зубе симметрично.Существуют два широко используемых метода классификации резорбции зубов у кошек на основании радиографической картины (по стадии и типам). Рентгенологическая картина резорбции зуба варьируется от незначительных рентгенопрозрачных дефектов поверхности зуба в области цементно-эмалевой границы до обширной резорбции замещающего корня, придающей зубу пятнистый или изъеденный молью вид. Планирование лечения также включает рентгенографическую оценку пространства периодонтальной связки.
Классификация стадий резорбции зуба, предложенная Американским ветеринарным стоматологическим обществом (AVDS; фото 16):
- Стадия 1 (TR 1). Легкая потеря твердых тканей зуба (цемент, эмаль или цемент и эмаль).
- Стадия 2 (TR 2). Умеренная потеря твердых тканей зуба (цемент или цемент и эмаль с потерей дентина, которая не распространяется на полость пульпы).
- Стадия 3 (TR 3). Глубокая потеря твердых тканей зуба (цемент или цемент и эмаль с потерей дентина, которая распространяется на полость пульпы), при этом большая часть зуба сохраняет целостность.
- Стадия 4 (TR 4). Обширная потеря твердых тканей зуба (цемента или цемента и эмали с потерей дентина, которая распространяется на полость пульпы), при этом большая часть зуба теряет свою целостность:
- а) коронка и корень поражены одинаково;
- б) коронка поражена сильнее, чем корень;
- в) корень поражен сильнее, чем коронка.
- Стадия 5 (TR 5). Остатки твердых тканей зуба визуализируются только в виде неравномерных рентгеноконтрастных участков в костной ткани, десна полностью покрывает кость.
Классификация по типам рентгенологических проявлений резорбции зубов1 (фото 17):
Тип 1: наблюдается потеря альвеолярной кости, примыкающей к области резорбции зуба, на других участках зуба сохраняется нормальное пространство периодонтальной связки.
Тип 2: потеря пространства периодонтальной связки и цемента зуба из-за сращения корня зуба с альвеолярной костью (дентоальвеолярный анкилоз), резорбирующаяся структура зуба выглядит менее рентгеноконтрастно, чем неповрежденный зуб.
Тип 3: комбинация типов 1 и 2.
Термин «рентгенограмма всей полости рта» означает проведение серии стоматологических снимков, на которых изображен каждый зуб зубного ряда без существенных артефактов (например, наложения, удлинения, укорочения), в одном ракурсе. Требуется использование стоматологической рентгеновской пленки с ее внутриротовым размещением и применением техники параллельной съемки (ограничено областью премоляров/моляров нижней челюсти) или метода по биссектрисе угла (верхняя челюсть и ростральная нижняя челюсть).
Лечение
Целью любого лечения является купирование боли, предотвращение прогрессирования патологии и восстановление функции зубочелюстного аппарата. Основываясь на том факте, что воспаление пульпы возникает на поздних стадиях заболевания, более вероятно, что поражения, которые ограничены поверхностями корня и не сообщаются с ротовой средой, протекают бессимптомно. Однако, как только разрушение дентина прогрессирует до такой степени, что процесс проникает в пульпу и/или устанавливается сообщение с полостью рта (когда эмаль утрачена, таким образом обнажая дентин в полости рта), возникает дискомфорт и/или боль2.На сегодняшний день не существует известного лечения, предотвращающего развитие и/или прогрессирование FORL. Представляется маловероятным, что такое лечение может быть разработано без знания причины патологии.
Современными предлагаемыми методами лечения одонтокластических резорбтивных поражений являются полная экстракция зуба и/или ампутация коронки.
В нескольких опубликованных исследованиях было доказано, что применение консервативных методов лечения (пломбирование зубов) неэффективно, поскольку резорбция зубов продолжается, а пломбировочный материал не фиксируется долгосрочно. Следовательно, восстановление одонтокластических поражений у кошек в качестве метода лечения не может быть рекомендовано5,6. Консервативное лечение также заключается в клиническом и рентгенологическом наблюдении за поражением. Этот подход рекомендуется только для поражений, которые не очевидны при клиническом осмотре (т. е. визуализируются только рентгенологически) и не сопровождаются проявлением признаков дискомфорта или боли. А поскольку большинство поражений диагностируется только при обширной патологии, консервативное лечение крайне редко рекомендуется к применению в условиях общей практики2.
В большинстве случаев показано удаление всего пораженного зуба или ампутация коронки. Золотым стандартом лечения является полная экстракция пострадавших зубов. Однако в тех случаях, когда корень зуба сильно резорбирован и извлечь все вещество зуба часто невозможно, показана ампутация коронки. Предоперационные рентгенограммы являются обязательными для выбора подходящего варианта лечения! Также необходимы послеоперационные рентгенограммы, чтобы убедиться в том, что зуб был удален целиком.
Методы удаления
Существует два основных метода экстракции: закрытый и открытый. Многокорневые зубы перед удалением необходимо сегментировать по фуркациям.Закрытая экстракция проводится с использованием элеваторов или люксаторов без необходимости удаления альвеолярной кости. Лунку после экстракции, как правило, закрывают путем наложения швов на десну.
Открытое удаление – метод, при котором необходимо поднять слизисто-надкостничный лоскут и удалить альвеолярную кость бором, чтобы обеспечить доступ к удалению всего корня зуба с помощью элеваторов или люксаторов. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают и пришивают на место, чтобы закрыть лунку после удаления.
Ампутация коронки зуба заключается в ретракции десневого лоскута как с щечной, так и с небной/лингвальной стороны, чтобы обнажить альвеолярный гребень. Коронка пораженного зуба ампутируется небольшим круглым бором. С помощью бора также удаляется небольшое количество ткани корня, затем десневой лоскут пришивают на место.
При выборе любого из перечисленных методов важно не оставлять острых краев альвеолы, что может препятствовать хорошему заживлению лунки. Во избежание этого выполняют альвеолэктомию – незначительное сглаживание острых краев альвеолярного гребня, однако при этом нельзя удалять много тканей, и, если лунка большая, рекомендуют использовать остеоматрикс.
Послеоперационная терапия
Антибактериальная терапия назначается в случае бактериального инфицирования (запущенные болезни пародонта, отеки мягких тканей, остеомиелит, одонтогенные кисты, абсцессы, свищи, инфицирование глаз/носа, формирование ороназальной фистулы [ОНФ] и некоторые другие; таблица 1).
Анальгезия необходима в раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции). Курс вариабелен и зависит от сохранения болевого синдрома, а также от общего состояния пациента. Препараты подбирают исходя из выраженности болевого синдрома, наличия хронических болезней, индивидуальных реакций, с учетом доступности препаратов и других факторов. Для анальгезии в послеоперационном периоде используют НПВП, габапентин, в условиях клиники – трамадол, опиаты.
Литература:
- Jan Bellows. Feline dentistry: oral assessment, treatment, and preventative care. Wiley-Blackwell, p. 115–128, 2010.
- Cecilia Gorrel. Feline odontoclastic resorptive lesions. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2003.
- Verstraete F. J., Kass P. H., Terpak C. H. Diagnostic value of full mouth radiography in cats. Am J Vet Res, 59: 692–695, 1998.
- Okuda A., Harvey C. E. Etiopathogenesis of feline dental resorptive lesions. Vet Clin North Am, Small Anim Pract, 22(6): 1385–1404, 1992.
- Lyon K. E. Subgingival odontoclastic resorptive lesions: classification, treatment and results in 58 cases. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22(6): 1417–1432, 1992.
- Ros F., Fahrenkrug P. Long-term results of glass-ionomer fillings in neck lesions. Proceedings European Vet Dent Society, Berlin, Germany, 1993.
- Cooper P. Gorrel C. Dental Extractions: Part III; Surgical extractions. UK Vet Magazine, 5(2): 40–48, 2000.
- AVDC Nomenclature | AVDC.org. Ссылка
- Reiter A. M., Lyon K. F., Nachreiner R. F., Shofer F. S. Evaluation of calciotropic hormones in cats with odontoclastic resorptive lesions. Am J Vet Res, 66(8): 1446–1452, 2005.
- Brook A. Niemiec. Veterinary periodontology. First edition, John Wiley & Sons, 2013.
vetpeterburg