Хронической энтеропатией называют расстройство работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), продолжающееся дольше 2–3 недель. По принятой в настоящее время классификации выделяют хроническую энтеропатию, реагирующую на диету, антибиотики либо на иммуносупрессивную терапию. Кроме того, существует хроническая энтеропатия, не поддающаяся стандартному лечению. Это наиболее тяжело протекающее заболевание с осторожным прогнозом.
У животных с хронической энтеропатией может быть поражен один или несколько сегментов ЖКТ, поэтому возможно любое сочетание и тяжесть симптомов. Наиболее часто наблюдаются хроническая перемежающаяся или постоянная диарея/рвота, потеря массы тела, изменения аппетита, тошнота, урчание и боль в животе. Если заболевание не брать под контроль, симптомы со временем будут усиливаться, а периоды хорошего самочувствия станут короче.
Клинические признаки одинаковые при всех видах хронической энтеропатии, нет характерных паттернов, позволяющих подобрать подходящее лечение и обнаруживаемых при ультразвуковом исследовании, эндоскопии и даже при получении результатов гистологии биоптата стенки кишечника. Диагноз ставится только на основании полученного ответа на лечение или отсутствия положительных изменений, несмотря на проводимую терапию.
Существует версия, согласно которой различные формы хронической энтеропатии по сути являются одним и тем же заболеванием, влияющим на иммунную систему кишечника, избирательно реагирующим на различные терапевтические вмешательства в течение времени1. Причина появления хронических энтеропатий неизвестна. Преобладающая гипотеза заключается в том, что хронические энтеропатии связаны со сложным взаимодействием генетической предрасположенности, состояния внутренней среды организма (в первую очередь бактерий и пищевых компонентов) и иммунной системы1.
Клинический случай
Пациент: кобель породы доберман по кличке Империал, дата рождения 20.03.2018 г., вес при первичном приеме (22.03.2020 г.) – 29,3 кг, вакцинирован, не кастрирован. Содержание домашнее, кормление промышленными кормами (обычными и гастроинтестинальными), в последнее время натуральный рацион: индейка с рисом.Анамнез. Основные жалобы со стороны владельцев: питомец очень худой, не набирает вес, аппетит при этом усилен. После еды собака становится вялой, беспокойной, принимает вынужденные позы, демонстрируя боль в животе (оглядывается на живот, опускает голову, поджимает левую тазовую конечность). Рвоты обычно не возникает, но месяц назад однократно вырвало кусками игрушки. Кал по консистенции от полуоформленного до кашицеобразного, дефекация не учащенная. Собака активна, играет. Признаки повышения жажды отсутствуют, мочеиспускание без особенностей. Проблемы с ЖКТ у питомца владельцы отмечают с 1,5 месяцев, с момента приобретения щенка у заводчика. По причине наличия у собаки крови и слизи в кале обращались в стороннюю клинику, где диагностировали «гиардиоз и кампилобактериоз». В качестве лечения был назначен трихопол с применением в течение месяца, после чего кровь в кале исчезла, но слизь и разжижение второй порции кала наблюдаются до сих пор. Дефицит веса отмечается на протяжении всей жизни животного, ни лечение, ни смена диеты не приводят к улучшению упитанности. Также курсом на 3 недели были назначены метипред (ожидаемого эффекта достигнуто не было) и различные инъекционные и пероральные антибиотики, на фоне приема которых самочувствие животного и консистенция кала всегда улучшались, но после отмены препаратов возвращалось предыдущее состояние. В настоящий момент пациент ничего не принимает на постоянной основе. В моменты появления боли в животе собаке дают фосфалюгель. Дегельминтизация проводится 1 раз в 3 месяца с использованием различных препаратов.
На протяжении жизни питомцу подбирали промышленные обычные и гастроинтестинальные диеты, однократно находились на монобелковой гипоаллергенной диете, а в последнее время собаку перевели на кормление натуральными продуктами. При использовании всех перечисленных вариантов рационов и всех подобранных схем лечения у питомца сохранялись худоба, боли в животе и кашицеобразный кал со слизью.
По результатам предыдущих анализов крови (общего и биохимического) отклонений не было выявлено, результаты исследования трипсиноподобной иммунореактивности и теста с АКТГ были в норме.
При осмотре пациента были выявлены только сниженная упитанность и дефицит мышечной массы (фото 1). Результат УЗИ показал наличие признаков острого гастрита и хронического воспаления тонкого кишечника (фото 2, 3).
Была проведена лечебная дегельминтизация, рекомендован переход на диету с гидролизатом белка, кормление с профицитом на 20% больше рекомендованной производителем на данный вес суточной нормы.
Повторный прием: отсутствие набора веса, сохранение эпизодов абдоминальной боли после еды, учащение случаев разжижения кала. Была проведена гастроскопия (13.05.2020 г.) с забором материала на гистологическое исследование.
Результат эндоскопической визуализации. Слизистая оболочка желудка диффузно гиперемированная, отечная, отмечаются множественные эрозивные поражения в области тела желудка, рефлюкс желчи в желудок. Пилорус приоткрыт, свободно проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки утолщена, ворсинки слипаются, прослеживается перистальтика. Слизистая оболочка сочная, зернистая, при манипуляции в просвет выделяется белый секрет. При выполнении биопсии кровотечение не выражено. Эндоскопическая картина характерна для эрозивного гастрита, дуоденита (фото 4).
После проведения гастроскопии состояние пациента ухудшилось: усилились боли, кал стал жидким, дефекация – учащенной. Империал вел себя беспокойно всю ночь, а утром у него началась диарея. Лечение было дополнено тилозином – 10 мг/кг перорально 2 раза в сутки, омепразолом – 2 мг/кг (для лечения эрозий) и домперидоном – 0,2 мг/кг 2 раза в сутки в качестве прокинетика. На фоне приема лекарств кал стал сформированным, но остальные проблемы сохранились. Продолжилась потеря веса, на момент приема 19.05.2020 г. вес составлял 28,6 кг.
Было принято решение о замене ранее используемого корма с гидролизатом белка на Farmina UltraHypo, поскольку различие в источниках жиров и углеводов корма может быть значимым для пациента с хронической энтеропатией. Источником белка в диете Farmina UltraHypo служит гидролизованный белок сельди, а углеводов - очищенный рисовый крахмал.
Результат гистологического исследования: хронический эрозивный и легкий лимфоцитарный гастрит, умеренный лимфоплазмоцитарный энтерит. Поражение слизистой оболочки носит выраженный эрозивный характер, при этом отмечаются признаки гиперплазии поверхностного эпителия, что указывает на длительность процесса. Причиной данного поражения может быть механическое раздражение (грубыми инородными телами, такими как трава, шерсть и пр.), химическое раздражение (лекарственными препаратами, такими как НПВП, ядовитые растения, другие токсины, а также рефлюкс желчи), наличие аллергии или непереносимость определенной пищи и воспалительное заболевание кишечника. Инфекционных организмов или паразитов выявлено не было, также нет свидетельств о наличии инородных тел или неопластических клеток.
После смены корма пациент начал набирать вес (примерно по 1 кг в неделю), стал активнее, аппетит пришел в норму, боли уменьшились. Приступов рвоты у собаки больше не было, но по утрам проявлялись симптомы, предшествующие рвоте (частые глотательные движения). Отклонений в потреблении воды отмечено не было, но после питья наблюдалось урчание в животе. Кал после отмены тилозина стал кашицеобразным, при этом дефекация (не учащенная) 1 раз в сутки. Появились папулезные высыпания на морде, зуд между пальцами, гиперемия кожи. С целью коррекции диареи был назначен метронидазол (10 мг/кг 2 раза в сутки на 2 недели), на фоне приема препарата кал стал оформленным. Для устранения зуда начали давать апоквел, но практически сразу у питомца отметили сильную боль в животе и беспокойство. Препарат отменили и назначили преднизолон (1 мг/кг 2 раза в сутки) - зуд постепенно прекратился, периодически появлялись единичные папулы на теле, вес 28.07.2020 г. составлял 31,6 кг.
Был отмечен единичный эпизод ухудшения состояния 04.08.2020 г. Появились частая рвота, отказ от еды, увеличение живота в объеме. Пальпаторно было обнаружено уплотнение в кишечнике. УЗИ подтвердило наличие инородного тела в тощей кишке, и объект (кусок игрушки) был извлечен хирургически (фото 5).
На 05.03.2022 г. вес Империала составил 42,5 кг, находится на строгой диете Farmina UltraHypo. Иногда, с периодичностью сначала 1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3 месяца, у собаки случаются эпизоды диареи, которые устраняются курсом метронидазола продолжительностью 2 недели. Проводится постепенное снижение дозировки преднизолона, планируется полная отмена стероида. На момент написания статьи пациент получал 1/2 таблетки 1 раз в сутки, что составляет 0,05 мг/кг. Это очень низкая доза, но полностью отменить препарат не удается – владельцы отмечают усиление зуда и появление сыпи на коже.
С 05.02.2022 г. питомец начал принимать пробиотик Saccharomyces boulardii («Энтерол»), поскольку некоторые исследования подтверждают улучшение клинического состояния собак с хронической энтеропатией на фоне его применения2,7. Возможно, назначение пробиотика поможет устранить эпизоды диареи и станет альтернативой периодическому приему антибиотиков.
Частота эпизодов диареи у пациента зависела от лечения антибиотиками и, вероятно, была связана с наличием дефекта в защитных механизмах организма собаки, который позволяет комменсальным бактериям вызывать соответствующие клинические признаки9. Вопрос заключается в том, возможно ли устранение данной патологии или смягчение клинических проявлений на фоне модификации микрофлоры ЖКТ? Ответом станет самочувствие Империала во время приема пробиотика.
Заключение
Подбор диеты играет ключевую роль в лечении хронической энтеропатии. Изменение диеты является эффективным в более чем 50% случаев хронических энтеропатий, даже если нельзя отнести заболевание к пищевой аллергии или пищевой непереносимости1. В таких случаях использование диеты может повышать эффективность медикаментозной терапии, позволяя уменьшить дозировку лекарств или прекратить прием препаратов после наступления ремиссии1. Исключающая диета может быть или диетой с новым видом белка и новым видом углевода или диетой с гидролизованным белком. Подобрать диеты с новыми ингредиентами бывает сложно, а в некоторых случаях практически невозможно, поскольку большинство кормов уже применялись в рационе животного. Многие компании выпускают повседневные корма с ингредиентами, которые ранее считались новаторскими и применялись только в гипоаллергенных кормах (оленина, утка, рыба и пр.). Кроме того, часто «диеты» формируются самими владельцами спонтанно до момента обращения к врачу, что еще больше затрудняет поиск нового белка и углевода.Разумным вариантом первой линии является диета с гидролизатом белка. В гидролизованных диетах используются белки, расщепленные на небольшие по размеру полипептиды. Нарушение структуры белка предотвращает иммунное распознавание белков желудочно-кишечным трактом, снижая аллергенность и последующее воспаление слизистой оболочки3. Гидролизованные рационы, как правило, легко усваиваются и обычно имеют низкую или умеренную концентрацию жира: рационы собак содержат от 26 до 47 гр. жира на Мкал, а рационы кошек – от 27 до 48 гр. жира на Мкал. В состав некоторых из этих диет входят неповрежденные источники углеводов (например, рис, картофель), в редких случаях это может спровоцировать неблагоприятную реакцию. Поэтому, если отмечено отсутствие положительного ответа на промышленную гидролизованную диету одного производителя, оправдан переход на диету другого производителя, желательно использующего другие углеводы.
Империалу был предложен корм Farmina UltraHypo, содержащий в качестве источника углевода рисовый крахмал, тогда как в предыдущем корме с гидролизатом белка в состав входили злаки, при употреблении которых чаще возникают пищевые реакции. Источником белка является гидролизованный белок сельди (частицы размером 3000–6000 дальтон). Диета содержит омега-3 жирные кислоты с противовоспалительным эффектом, цинк, обладающий противовоспалительным, ранозаживляющим, антиоксидантным и антибактериальным действиями, а также все необходимые витамины и минералы. Выбранная стратегия оказалась успешной и помогла решить проблему с дефицитом веса, однако не привела к полному устранению симптомов.
Тщательный мониторинг важен в течение первых нескольких месяцев (а иногда лет) лечения хронической энтеропатии для принятия решений относительно коррекции терапии. Обычно оцениваются изменение веса и динамика клинических проявлений. Наблюдаемые изменения в лабораторных анализах, например гипоальбуминемия, повышение белка острой фазы воспаления, поддаются контролю.
Состояние пациента может резко ухудшиться, в таком случае нужно провести полноценную диагностику, а не просто скорректировать лечение. Собаки с хронической энтеропатией могут заболеть инфекционными заболеваниями либо получить обструкцию кишечника инородным телом или новообразованием, как и любой другой пациент. Необоснованная уверенность врача в том, что это просто обострение основного заболевания, может стоить пациенту жизни.
Прогноз у животных с хронической энтеропатией зависит от их ответа на лечение. Из числа собак с нормальной концентрацией сывороточного альбумина примерно 75% отреагируют на диету, 15% окажутся чувствительными к антибиотикам и 10% – чувствительными к иммунодепрессантам, около 5% животных не ответят на лечение8. По литературным данным, от 10 до 20% пациентов с хронической энтеропатией умирают или подвергаются эвтаназии в результате их плохого самочувствия8. Эти цифры превышают 5%, относящихся к энтеропатии, не поддающейся лечению, поскольку включают собак с энтеропатией, сопровождающейся потерей белка, и животных, изначально хорошо отвечающих на терапию с последующим внезапным ухудшением состояния.
Хроническая энтеропатия, не поддающаяся лечению, – заболевание со сложным течением и осторожным прогнозом, однако его можно взять под контроль и добиться хорошего качества жизни пациентов, если подобрать подходящий рацион, проводить тщательный мониторинг состояния животных и коррекцию лекарственной терапии.
Список литературы:
- Kelly Makielski, Jonah Cullen, Annette O'Connor, Albert E. Jergens. Narrative review of therapies for chronic enteropathies in dogs and cats, 2018.
- Jan Suchodolski. Probiotics, Prebiotics, Synbiotics, and Intestinal Health of Dogs and Cats, 2020.
- Valerie J. Parker, DVM, Diplomate ACVIM & ACVN Ohio State University. Nutritional Management of Chronic Enteropathies in Dogs. Today's veterinary practice, March/April 2015.
- Dandrieux J. R. S. Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: Are they one and the same? Journal of Small Animal Practice, 57(11), 2016.
- Procoli, F. Inflammatory bowel disease, food-responsive, antibiotic-responsive diarrhoea, protein losing enteropathy: Acronyms, clinical staging, and treatment of chronic inflammatory enteropathy in dogs. Advances in Small Animal Care, 2020.
- Julien Dandrieux, Caroline Sarah Mansfield. Chronic Enteropathy In Canines: Prevalence, Impact And Management Strategies. Veterinary Medicine Research and Reports, Volume 10, December 2019.
- D’Angelo S., Fracassi F., Bresciani F., et al. Effect of Saccharomyces boulardii in dogs with chronic enteropathies: double-blinded, placebo-controlled study. Vet Rec, 2018.
- Kent A. Canine chronic enteropathy, 2017.
- Michael Willard. Chronic Small Intestinal Diseases. World Small Animal Veterinary Association, World Congress Proceedings, 2015.
vetpeterburg