Энтеральная поддержка критических пациентов. Часть 3.

Окончание. Начало №4-2014, продолжение №5-2014.

Мониторинг и переоценка состояния

Вес тела необходимо отслеживать ежедневно как при энтеральном, так и при парентеральном питании. Однако клиницист должен принимать во внимание жидкостные изменения при расчете изменений массы тела. По этой причине также важна кондиция тела (8). Тяжелобольным пациентам необходимо проводить аускультацию брюшной полости не менее трех раз в сутки для оценки кишечных шумов (6). Использование RER для определения калорий, необходимых пациенту, – это единственная отправная точка. Количество требуемых калорий должно быть увеличено при необходимости, чтобы поддерживать изменяющиеся нужды пациента примерно на 25%, если это хорошо переносится. Для пациентов, которые не могут переносить заданное количество, лечащий врач должен обеспечить уменьшение количества энтерального питания и дополнить план питательной поддержки парентеральным питанием.
Возможные осложнения при использовании энтерального питания включают в себя механические осложнения, такие как засорение трубки, или ее раннее удаление. Метаболические осложнения включают в себя электролитные нарушения, гипергликемию, объемную перегрузку, желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея, спазм, вздутие) (8). Питательные смеси, которыми пользуются при проведении энтерального кормления, включают свыше 80% воды. Кроме того, водой пользуются для промывания энтеральных трубок и после введения через них рациона. Нужно выбирать оптимальный способ и схему нутриционной поддержки и жидкостной терапии, которые могли бы стабилизировать баланс жидкости в организме пациента на нормальном уровне (6). У критических пациентов, получающих дополнительное энтеральное питание, врач должен также контролировать развитие риска аспирационной пневмонии. Мониторинг параметров пациентов, получающих питательную поддержку, включает в себя вес тела, уровень электролитов в сыворотке, проходимость трубки, состояние выходного отверстия около трубки, желудочно-кишечные симптомы (рвота, регургитация, диарея), признаки объемной перегрузки, аспирационной пневмонии.
При постоянной переоценке лечащий врач может определить, когда переводить пациента с вспомогательного кормления на самостоятельный прием пищи (8). Прекращать питательную поддержку следует только тогда, когда пациент сможет самостоятельно потреблять примерно 75% RER (9).

Осложнения, связанные с энтеральным питанием

Такие механические осложнения, как закупорка трубки, ее смещение или преждевременное спонтанное извлечение возникают при проведении энтерального кормления довольно часто. Риск закупорки трубок можно свести к минимуму, если в достаточной степени разводить водой корм и хорошо гомогенизировать его перед проведением процедуры. Трубку следует промывать после каждого кормления и при аспирации через нее содержимого желудочно-кишечного тракта. Практикующие ветеринарные врачи пользуются еще одним эффективным приемом, позволяющим добиться снижения риска закупорки трубки: они увеличивают просвет энтеральной трубки перед введением, срезая наискось ее конец. Если трубка забилась кормом во время кормления, то закупорку в ряде случаев удается устранить, массируя выступающую часть трубки и одновременно вливая в нее небольшое количество воды с последующей ее аспирацией. Вместо обычной воды можно использовать газированную воду, растворы ферментов поджелудочной железы, которые вводят в закупоренную трубку на 15-20 минут, а затем аспирируют. Закупорку трубки можно также устранить, введя в нее полиуретановый катетер. Если ни один из этих способов не дает нужного результата, придется извлечь трубку и заменить ее на новую.
Если возникла необходимость введения через трубку, помимо питательных смесей, еще и лекарственных препаратов, это следует делать с большой осторожностью. Таким способом вводят только жидкие лекарственные препараты. Вязкие препараты разводят водой, а таблетки предварительно измельчают до порошкообразной консистенции, а затем растворяют в воде (6). Необходимо внимательно наблюдать за реакцией пациента на присутствие питательной трубки. Можно отметить чихание, воспаление подкожной клетчатки в области стомы, позывы к рвоте и/или рвоту. Очень важно осуществлять тщательный уход за хирургической раной. Удаление гастротомической трубки  животным является чрезвычайным происшествием. Если трубка находилась на своем месте менее семи дней либо присутствуют симптомы перитонита или утечки рентгеноконтрастного вещества при проведении контрольной рентгенографии, требуется диагностическая лапаротомия (17).
Непереносимость принудительного кормления встречается довольно часто, особенно когда его применяют тяжелобольным животным. Не следует проводить энтеральное кормление пациентам, у которых на протяжении длительного времени и часто (свыше 3 раз в сутки) бывает рвота (6), а также аспирируется более 50% от объема предыдущей порции корма из желудка. На объем остаточного содержимого не может влиять исключительно размер разовой порции пищи, значение имеет также скорость опорожнения желудка. Однако количество остаточного содержимого представляется хорошим индикатором переносимости объема (17). Чтобы обеспечить пациента необходимыми питательными веществами и энергией, увеличивают кратность введения корма, уменьшая объем на одно введение. Если такой подход оказывается неэффективным, то прибегают к методу непрерывного медленного введения питательных смесей. На первом этапе их вводят через трубку со скоростью, не превышающей 2 мл/час, а затем постепенно повышают скорость подачи корма, ориентируясь на реакцию пациента. Это следует продолжать, пока больное животное не станет получать в полной мере необходимые ему питательные вещества и энергию, на что может потребоваться несколько дней. Метоклопрамид не только останавливает рвоту, но и может также помочь при замедленном опорожнении желудка. Некоторые авторы рекомендуют вводить этот препарат внутривенно медленно в дозе 1-2 мг/кг массы тела/сутки.
Совсем недавно стали применять мощные противорвотные средства, относящиеся к группе антагонистов НТ3. Появился еще один противорвотный препарат – маркопиант («Серения»), являющийся антагонистом NK-1. Метоклопрамид по 0,2-0,4 мг/кг массы тела в/в, подкожно или перорально, 3 раза в день. Ондансетрон по 0,1-0,15 мг/кг массы тела медленно в/в, 2 раза в день (6). Эритромицин (0,5-1,0 мг/кг вн, в/в каждые 8 часов) – антибиотик, обладающий бактериостатическим действием, а также усиливающий моторику ЖКТ (5).
Наиболее тяжелое осложнение энтерального кормления – аспирационная пневмония. Для тяжелобольных животных это чревато летальным исходом. К группе повышенного риска развития такого осложнения при проведении энтеральной поддерживающей диетотерапии относятся следующие категории пациентов: ранее перенесшие аспирационную пневмонию, имеющие признаки частичной утраты сознания (например, под воздействием седативных препаратов или анестетиков), имеющие неврологические нарушения, животные с ослабленным или отсутствующим кашлевым или рвотным рефлексом, а также животные, которым проводят механическую вентиляцию легких (6).
Водная интоксикация является специфической формой гипонатриемии, развивающейся при потреблении воды, количество которой превышает способность почек экскретировать воду даже при максимальной супрессии антидиуретического гормона (ADH). Водная интоксикация является редким синдромом и характеризуется выраженной гипонатриемией вследствие разведения внеклеточного пространства свободной водой. Клинические симптомы включают нарушение сознания, судороги, тошноту, рвоту и даже смерть и наиболее часто ассоциированы с уровнями натрия в сыворотке крови <130 mmol/L (<130 mEq/L) у кошек. У нормальных животных потребление воды приводит к снижению сывороточной осмолярности, что блокирует выпуск ADH и приводит к выработке более разведенной мочи. Поддержание водного баланса в головном мозге является конечной целью регулирования плазматической осмолярности при помощи ADH. Острая гипонатриемия будет вызывать осмотический сдвиг с поступлением воды из сосудистого пространства и внеклеточных пространств со спинномозговой жидкостью в клетки головного мозга, вызывая церебральный отек (неврологические симптомы). Выявление острой гипонатриемии в ассоциации с клиническими симптомами нарушения сознания с большой долей вероятности указывает на водную интоксикацию. Быстрая коррекция острой гипонатриемии необходима для предотвращения дальнейших неврологических осложнений, и наоборот, медленная коррекция хронической гипонатриемии необходима для предотвращения развития церебрального повреждения.
После начала энтерального питания может развиваться синдром возобновления кормления. Во время голодания организм поддерживает внеклеточную концентрацию многих электролитов за счет их внутриклеточной концентрации. При возобновлении кормления, когда в организм начинает поступать глюкоза и, следовательно, вырабатывается инсулин, происходит компенсаторное перемещение электролитов внутрь клеток. Подобное стремительное перемещение приводит к быстрому падению концентрации жизненно важных электролитов в сыворотке крови, что представляет потенциальную угрозу для жизни. В результате развивается внезапная и глубокая гипокалиемия. Также фиксировались гипомагниемия и гипофосфатемия (17).

Что нового в питательной поддержке мелких животных?

Тщательный контроль уровня глюкозы
Одним из главных опасений по поводу избытка потребляемых калорий является гипергликемия. Это состояние часто встречается в острой фазе заболевания, потому что метаболический ответ увеличивает эндогенную выработку глюкозы.
Чем больше мы обеспечиваем чрезмерное поступление экзогенной глюкозы, непосредственно или косвенно (например, избытком липидов), тем более серьезной будет полученная гипергликемия. Когда Ван дер Берге с сотрудниками в 2001 году показали, что жесткий контроль уровня глюкозы был связан с наилучшими результатами у критически больных пациентов, подход к гипергликемии больных в критическом состоянии изменился. До появления этого исследования присутствие гипергликемии допускали до определенных уровней, так как это считалось частью нормального ответа на критические состояния. Теперь мы знаем, что гипергликемия приводит к нарушению нейтрофильного фагоцитоза и хемотаксиса, гликозилированию иммуноглобулинов, нарушению заживления ран, усилению воспалительной реакции и изменениям реакции каскада комплемента. (McClave & Heyland, 2005). Группой Ван дер Берге было продемонстрировано, что удерживание у пациентов уровней глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л вместо классических уровней 10-11 ммоль/л привело к снижению частоты сепсиса, сокращению дней на ИВЛ, пребывания в ОРИТ и снижению госпитальной детальности. Было ли это связано просто с нормогликемией или с противовоспалительным действием инсулина, остается спорным. С того времени появилась гипотеза о получении лучших результатов и в других условиях благодаря тщательному контролю уровня глюкозы, хотя оптимальный диапазон уровня глюкозы у пациентов ОРИТ еще предстоит определить (Mesotten и др., 2009). В медицине при наличии свободного доступа к приборам для измерения уровня глюкозы в крови и введения инсулина, а также достаточно опытного среднего медицинского персонала должен быть реализован тщательный контроль уровня глюкозы в крови. Не существует исследований о жестком контроле глюкозы в ветеринарии. Тем не менее, в свете этих выводов, нужно прилагать усилия, чтобы избежать гипергликемии у критически больных мелких животных.

Новые способы обеспечения энтерального питания

Пути, с помощью которых обеспечивается энтеральное питание, весьма многочисленны: назогастральный и назоэзофагальный зонды, гастростома, эзофагостома и еюностома. Каждый из них имеет конкретные показания и противопоказания. За последнее время новая разработка была сделана в отношении еюностомы. Еюностомические трубки были разработаны для использования в случаях, когда осуществляется энтеральное питание у пациентов, не переносящих введение питательных веществ выше пилоруса. Обычно еюностомические трубки размещаются путем хирургического вмешательства. Однако это является недостатком, так как некоторые пациенты, нуждающиеся в постановке еюностомы, являются плохими кандидатами для хирургии. Недавно было опубликовано два новых метода постановки еюностомических трубок: один гастроскопически ассистированный (Campbell & Daley, 2011) и другой – с помощью рентгеноскопии (Beal & Brown, 2011). Эти новые подходы революционны, потому что они представляют возможность энтеральной поддержки для тех пациентов, которые в противном случае должны были бы получать парентеральное питание, и позволяют таким образом достичь наилучших результатов, связанных с энтеральным питанием (11).

Клинический опыт использования новой техники размещения у собак назоеюностомической трубки, управляемой проволокой, с помощью рентгеноскопа: 26 случаев (2006-2010 гг).
Авторы: Beal M. W., Brown A. J. Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Michigan State University, East Lansing, MI 48824-1314, USA. bealmatt@cvm.msu.edu.
Первичным диагнозом у собак, которым были поставлены назоеюностомы, был панкреатит в 60% случаев. Результат прохождения трубки через пилорус был 92,3% (24/26), успешного достижения тощей кишки – 78,2%. Во второй половине периода исследования достижение тощей кишки было значительно успешнее, чем в первой: это доказывает, что мастерство техники постановки растет со временем. Средняя продолжительность процедуры была 35,3 ± 20 минут. Существенная миграция трубки в области ротовой полости является осложнением размещения назоеюностомы у некоторых собак. Средняя продолжительность кормления составила 3,3 дней (диапазон 0.3-10.5).
Из вышеописанного исследования следует вывод: размещение назоеюностомической трубки у собак, управляемое проволокой, с помощью рентгеноскопа является возможным методом для устойчивого постпилорического кормления. Успех в обеспечении доступа к тощей кишке улучшается с опытом. Назоеюностомы могут быть использованы для обеспечения энтеральной питательной поддержки у собак с противопоказаниями или непереносимостью кормления через желудок (12).
Эндоскопически ассистированная постановка назоеюностомической питательной трубки: методика и результаты у пяти собак. Авторы: Campbell S. A., Daley C. A. Metropolitan Veterinary Specialists, Louisville, KY, USA. drscamp@att.net.
Заинтересованность в неинвазивном методе размещения питательной трубки у домашних животных привела к адаптации медицинской техники постановки назоеюностомической трубки для кормления с использованием эндоскопии. Были рассмотрены данные из медицинских отчетов, в которых были случаи использования назоеюностомических трубок для кормления. Питательные трубки были успешно размещены у пяти собак в среднем через 35 мин. и находились на месте в течение примерно 7 дней. Возникшие осложнения: раздражение лицевой области (5/5), чихание (5/5), несостоятельность швов на лицевой области (4/5), рвота (3/5), диарея (3/5), перекручивание питательной трубки (3/5), регургитация (1/5), эпистаксис (1/5), засорение питательной трубки (2/5) и миграция трубки в ротовую полость с ее преждевременным удалением (1/5). Метод постановки, используемый в данном исследовании, оказался весьма трудоемким. Несмотря на незначительные осложнения, эндоскопически ассистированный метод может быть использован для быстрой и точной постановки назоеюностомической питательной трубки (13).

Фармподдержка

В последние годы было выявлено несколько питательных веществ, оказывающих потенциально терапевтический эффект на больных в критическом состоянии, такие как аргинин, глютамин, омега-3 жирные кислоты, карнитин и антиоксиданты, минералы и витамины. В большинстве имеющихся в медицине исследований была проведена оценка преимуществ этих питательных веществ. Результаты нескольких медицинских исследований доказали, что применение добавок с глютамином, особенно если их применять парентерально, влияет на снижение смертности, длительность пребывания на стационарном лечении и наличие инфекционных осложнений (McCleve & Heyland, 2005). Современные рекомендации предлагают добавлять глютамин к парентеральному питанию. Однако доказано это только для пациентов с крупными ожогами и травмами (McCleve & Heyland, 2005). Для собак, больных парвовирусным геморрагическим гастроэнтеритом, предложены дозы глютамина 0,5 г/кг/сутки, 2 раза в день, вместе с питьевой водой (Hackett, 2011). Другие данные, касающиеся применения глютамина, были получены о том, что его добавки могут ухудшить прогноз у пациентов с сепсисом (McCleve & Heyland, 2005). Обоснованием для использования минералов, таких как цинк, селен, марганец или медь (особенно у пациентов с ожогами), и витаминов Е и С стало то, что эти питательные вещества необходимы в качестве кофакторов для защитных ферментативных реакций в организме от клеточного окисления. В критическом состоянии у пациентов эти системы имеют тенденцию к перегрузке из-за увеличения выработки свободных радикалов. У больных с ожогами это также является доказательством наличия дефицита меди. В настоящее время есть доказательства того, что парентеральное применение при травме и ожогах этих микроэлементов, особенно селена и цинка, улучшает восстановление (Berger, 2006). В ветеринарии не существует опубликованных исследований, описывающих преимущества питания, дополненного минералами и витаминами, у критически больных пациентов. Однако доказательства, взятые из медицинских данных и экспериментальных исследований, показывают, что следует рассмотреть применение этих питательных веществ, особенно по внутривенному маршруту (11).

Заключение

Дополнительное питание обычно считают только «поддерживающим» мероприятием, наряду с другими (например, назначением противомикробных препаратов, проведением корректирующих операций, введением глюкокортикоидов, инфузионной терапией), которыми чаще всего и объясняют улучшение состояния пациента. Однако существует также предположение, что организм самовосстанавливается, достаточно лишь обеспечить ему поступление энергии и метаболических субстратов. Тем не менее значительное и клинически значимое улучшение показателей исхода показано во все большем числе ветеринарных исследований. В пилотных исследованиях для оценки исходов раннего энтерального питания у собак с острым панкреатитом показано более быстрое, по сравнению с парентеральным кормлением, разрешение клинических признаков заболевания, причем обе группы получали питательные вещества в объемах, эквивалентных RER. В недавнем исследовании, посвященном оценке эффективности раннего энтерального питания у собак с септическим перитонитом, исследователи зафиксировали снижение продолжительности пребывания в стационаре. В одном исследовании влияния приема корма на исходы отметили, что самостоятельное потребление корма в объеме >66% (что превышало RER) поддерживающих энергетических потребностей организма связано с частотой выписки из стационара, равной 93%, в то время как потребление <33% от потребностей сопровождалось частотой выписки, равной 63%. Хотя для окончательных выводов о влиянии нутриционной поддержки у больных в критическом состоянии предстоит сделать еще многое, эти исследования убедительно свидетельствуют о наличии у нее положительного эффекта (9).

Литература:

1. Veterinary technician’s manual for small animal emergency and critical care / edited by Christopher L. Norkus. © 2012 by John Wiley & Sons, Ltd. Nutrition for the Critically Ill, Ann Elise Wortinger.
2. Small animal critical care medicine. Deborah C. Silverstein, Kate Hopper. © 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
3. Veterinary Emergency and Critical Care Procedures, Second Edition, Timothy B. Hackett, Elisa M. Mazzaferro. © 2012 by John Wiley & Sons, Inc.
4. Макинтайр Д. К., Дробац К. Дж., Хаскингз С. С., Саксон У. Д. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных / Пер. с англ. Лисициной Т. В. – М.: «Аквариум-Принт», 2008. – 560 с.
5. Fluid, electrolyte and acid-base disorders in small animal practice. Third edition. Stephen P. Dibartola. © 2006, Elsevier Inc.
6. Encyclopedia of Feline Clinical Nutrition. Pibot P., Biourge V. and Elliott D. A. (Eds.).
7. Advanced monitoring and procedures for small animal emergency and critical care / editors, Jamie M. Burkitt Creedon, Harold Davis. 2012 by John Wiley & Sons, Inc.
8. Small Animal Emergency and Critical Care Medicine. Elizabeth A Rozanski, John E Rush; Copyright © 2007 Manson Publishing Ltd.
9. Waltham Focus. Vol. 16 (2006). Recovery Support – Vol. 16, №3 - Oct. 2006. Making a difference – nutritional support in critically ill patients. Daniel Chan.
10. BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care, second edition, 2007, edited by Lesley King and Amanda Boag. Nutritional support of the critical patient, Karyl J. Hurley and Kathryn E. Michel.
11. Enteral and parenteral nutrition. Nuno Félix. 2012 http://www.ivis.org/proceedings/scivac/2012/Felix3.pdf?LA=1
12. Clinical experience utilizing a novel fluoroscopic technique for wire-guided nasojejunal tube placement in the dog: 26 cases (2006-2010). Beal MW, Brown AJ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21463442
13. Endoscopically assisted nasojejunal feeding tube placement: technique and results in five dogs. Campbell SA, Daley CA. 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21730093
14. Nutritional Support for Critically Ill Dogs & Cats. Lisa P. Weeth, DVM, Diplomate ACVN Red Bank Veterinary Hospital, Tinton Falls, New Jersey. http://vetmed.tamu.edu/gilab/research/cobalamin-information
15. Veterinary Focus. Vol. 20 (2010). Liver Disease - Vol. 20 № 3 - Oct. 2010. Feline inflammatory liver disease – an overview. Danièlle Gunn-Moore, Nicki Reed.
16. Cobalamin: Diagnostic use and therapeutic considerations. http://vetmed.tamu.edu/gilab/research/cobalamin-information
17. Encyclopedia of Canine Clinical Nutrition. P. Pibot, V. Biourge and D.A. Elliott (Eds.) © 2006 Aniwa SAS.
18. Veterinary Focus. Vol. 23 (2013). Critical Care Response - Vol. 23 №1 - Feb. 2013. Nutritional support of critically ill patients. Daniel L. Chan.


Автор:  Кобзева П. Ю.
Рубрика:  Методики

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку