Диагностические возможности ультразвука у пациентов с дыхательной недостаточностью

Поступивший в клинику пациент с дыхательной недостаточностью, как правило, экстренный. После проведенного осмотра врачу необходимо оказать экстренную помощь пациенту для улучшения дыхательной функции. Важную роль в выявлении причин дыхательной недостаточности занимают визуальные методы исследований: ультразвук, рентген, КТ. В данной статье остановимся на возможностях ультразвука.

Преимуществом ультразвуковой оценки паренхимы легких является простота интерпретации полученных результатов. Применительно к рентгенографии существует много переменных, которые влияют на интерпретацию. Одним из них является учащенное дыхание, при котором очень сложно получить качественный снимок. Зачастую не рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки у нестабильных пациентов (кошек с выраженной дыхательной недостаточностью). Такие пациенты плохо переносят специальные укладки, испытывают стресс, что может усугубить уже имеющуюся дыхательную недостаточность.

Как правило, оценка выполненных рентгенограмм грудной клетки – непростой диагностический процесс, требующий от врача определенных знаний о том, как должны выглядеть нормальные легочные поля, как выглядят патологические усиления. Немаловажные факторы, влияющие на интерпретацию, – это качество снимка, правильная укладка пациента, фазы дыхания, во время которых проведена рентгенограмма. Таким образом, при чтении рентгенограмм пациентов с дыхательной недостаточностью возникает много переменных, мешающих принятию решений по поводу лечения пациента с дыхательной недостаточностью, что недопустимо.

Ультразвуковое обследование

Ультразвуковая оценка грудной клетки, легочной паренхимы, сердца у пациентов с дыхательной недостаточностью является важной и первостепенной диагностической процедурой. На основании ультразвука врач отвечает на поставленные вопросы: да или нет. Есть ли свободная жидкость в грудной клетке? Есть ли пневмоторакс? Есть ли жидкость в интерстиции, в альвеолах? В основном при поиске ответов на данные вопросы неважны укладка пациента и фазы дыхания.

Существует несколько подходов к проведению ультразвуковой оценки легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью. Наиболее часто используются на практике протокол ТFAST у пациентов с травмой и протокол Vet BLUE.

Протокол ТFAST

Термин Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) был придуман Rozycki et al в 1995 г.1. В дальнейшем к аббревиатуре FAST добавилась буква, указывающая на зону обследования (А – abdomen, T – thoracic), и цифра 3 над буквой Т, которая подразумевает использование данного протокола при травме (trauma), сортировке (triage) и мониторинге (tracking) пациентов 2, 3.

Lisciandro (2008) опубликовал исследование о пользе протокола ТFAST в оценке пациентов с тупыми и проникающими травмами грудной клетки, основной задачей которого было определение точности, чувствительности и специфичности протокола ТFAST для выявления пневмоторакса, а также обнаружение других травм грудной клетки, плевры, перикардиального пространства, легких. Чувствительность и специфичность для выявления пневмоторакса опытным врачом в визуальной диагностике составили более 95 %. Тем самым доказано, что УЗИ может быть использовано в качестве первой линии скрининга у пациентов с тупой и проникающей травмой грудной клетки 2.

Как проводится ТFAST-оценка

Для проведения данной диагностической процедуры предпочтительно правое боковое положение пациента, при котором достигается более быстрая и удобная оценка желчного пузыря, полой вены, области сердца. В случае выраженной дыхательной недостаточности следует проводить исследование в положении животного лежа на животе или стоя.

Для выполнения ТFAST-оценки следует разместить датчик в 5 точках:

  1. Область верхней трети грудной клетки, между 8-м и 9-м межреберьем с обеих сторон (CTS). Данная зона также обследуется в протоколе Vet BLUE.

  2. Область нижней трети грудной клетки (перикардиальная область), 4-е и 5-е межреберье (PCS) c обеих сторон.

  3. Диафрагмально-печеночная проекция (DH), область мечевидного отростка, подреберья (рис. 1).

 


Оценка полученных результатов

При выполнении данного протокола следует научиться распознавать несколько ультразвуковых паттернов, которые будут указывать на присутствие той или иной патологии.

В норме на УЗИ легочная ткань не визуализируется, мы наблюдаем артефакт реверберации (рис. 2). Следует обращать внимание и научиться распознавать яркую гиперэхогенную горизонтальную линию, движущуюся возвратно-поступательно – так называемую А-линию (PP-line). Наблюдаем знак «скольжения легких» 2, 5, который свидетельствует о том, что у пациента нет пневмоторакса, нет жидкости в интерстиции и альвеолах в данной зоне обследования – и это норма, и наоборот, отсутствие этого признака при дыхании пациента свидетельствует о наличии пневмоторакса в данной точке обследования.


При обнаружении пневмоторакса следует сместить датчик вентральнее (вниз) для выявления так называемой точки легкого. В данной точке мы начинаем наблюдать скольжение легкого (возвратно-поступательные движения А-линии). Отсутствие точки легкого на всем протяжении грудной клетки свидетельствует о массивном пневмотораксе у данного пациента.

Важно! Наблюдаются трудности при визуализации знака скольжения в случае прохождения ультразвукового луча под углом 90° по отношению к А-линии. Во избежание данных сложностей следует смещать луч ультразвука вентральнее или дорсальнее при проведении исследования.

Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты»

Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты» (ultrasound lung rockets (ULRs)) или называемые «В-линии» – это следующий артефакт, который необходимо научиться распознавать у пациентов с дыхательной недостаточностью. Данный артефакт схож с артефактом «хвост кометы», который мы часто видим при ультразвуковой оценке брюшной полости. Однако хотелось бы отметить, что применительно к грудной клетке возникновение данного артефакта происходит по-другому. Формирование В-линий возникает на границе жидкости с воздухом, иначе говоря, наличие данного артефакта (В-линий) свидетельствует о том, что в интерстициальной ткани у пациента наблюдается жидкость, чего в норме быть не должно. Неоспоримым преимуществом данного артефакта является простота его обнаружения. Собственно, при обследовании мы наблюдаем яркие вертикальные (гиперэхогенные) линии, которые начинаются от А-линии и заканчиваются на конце экрана ультразвукового аппарата (рис. 3, 4).


Важно! Обнаружение В-линий возможно при расположении патологического процесса в легких на глубине 1–3 мм. В-линии на протяжении всего экрана не свидетельствуют о распространении жидкости на всю глубину ультразвукового луча, формирование данного артефакта происходит только в определенной точке.

Таким образом, обнаружение В-линий у пациентов с травмой будет свидетельствовать о легочной контузии, ушибе легочной паренхимы 6, 7; у пациентов без травмы – об интерстициальном синдроме (жидкость в интерстиции – при кардиогенном отеке, интерстициальная инфильтрация – при воспалении, избыток жидкости в интерстиции – у пациентов при избыточной инфузионной терапии).

Кроме визуализации различного рода изменений в легочной паренхиме, нередко обнаруживается свободная жидкость в грудной клетке (рис. 5), в перикарде (рис. 6), что также имеет огромное диагностическое значение у пациентов с дыхательной недостаточностью.


Протокол Vet BLUE

Помимо протокола ТFAST, задачей которого прежде всего является оценка структур грудной клетки пациентов с травмой, у животных с дыхательной недостаточностью (как правило, не связанных с травмой) следует проводить протокол Vet BLUE.

BLUE – bedside lung ultrasound exam (Lichtenstein, 2008) – данный протокол используется в медицине человека, он показал высокую чувствительность и специфичность как при выявлении многих острых респираторных заболеваний, так и при мониторинге ответа на лечение 8, 9. В ветеринарной медицине данный протокол получил название «протокол Vet BLUE».

Выполнение протокола Vet BLUE

Сканирование паренхимы легких осуществляется в четырех точках с обеих сторон (рис. 7):

  1. Область каудодорсальной доли легкого (cdll) – между 8-м и 9-м межреберьем.

  2. Область центральной трети грудной клетки (прикорневая зона легких) (phll) – между 6-м и 7-м межреберьем.

  3. Область средней доли легкого (mdll) – 4-е и 5-е межреберье (нижняя треть грудной клетки).

  4. Область краниальной части легкого (crll) – 2-е и 3-е межреберье (пространство краниальнее сердца).

Оценка полученных результатов

Оценка полученных результатов схожа с ранее рассмотренным протоколом ТFAST. Задача врача – определить наличие  жидкости в интерстиции, грудной полости, перикарде, а также наличие пневмоторакса. Кроме данных изменений, возможна оценка различных форм легочных уплотнений, которые прежде всего будут свидетельствовать о тяжести патологического процесса в легочной паренхиме.

Легочное уплотнение с аэрацией (вид лоскута) определяется как прерывание легочно-плевральной линии (А-линии) из-за наличия неоднородных тканей пониженной эхогенности (рис. 8).

На ультразвуке в рамках данного знака наблюдаются гиперэхогенные очаги (частично воздушное легкое), В-линии и небольшое количество артефакта «хвост кометы» (не В-линии). Данные изменения характерны для значительного легочного кровотечения, пневмонии, кардиогенного и некардиогенного отека легких.

Легочное уплотнение без аэрации (вид ткан) представляет собой более тяжелую форму патологического процесса с полным отсутствием аэрации в обследуемом участке (дыхательные пути полностью заполнены жидкостью). Определяется как наличие гипоэхогенных участков легкого, похожих на печеночную ткань – гепатизация (рис. 9)5.

Обнаружение данной ультразвуковой картины свидетельствует о более тяжелой форме легочного уплотнения, чем вид лоскута, из-за полного отсутствия аэрации. Данный вид уплотнения легочной паренхимы характерен для альвеолярного синдрома. Как правило, обнаружение этих изменений у пациента с дыхательной недостаточностью будет характерно как для альвеолярного отека легкого, так и для альвеолярной пневмонии. Для дифференциации данных заболеваний важно место расположения указанных изменений, а также оценка камер сердца.

Легочная масса (вид узелка) определяется как очаговая, хорошо оформленная, округлой формы гипоэхогенная структура. Узелки могут варьироваться в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 10). Обнаружение очаговых образований может свидетельствовать о различных новообразованиях в грудной клетке.

В некоторых случаях небольшие узелковые образования под А-линиями могут возникать  на фоне воспаления в легочной ткани вследствие отека или кровоизлияния (рис. 11). Для дифференциации данных изменений важны оценка места расположения, количество и клинические симптомы у пациента.

В заключение хотелось бы отметить, что клиническое значение полученных результатов при ультразвуковой оценке грудной клетки, легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью – очень важный этап диагностики. Вышеизложенные протоколы позволят врачу быстро дифференцировать патологии и оказать своевременную помощь пациентам с острой дыхательной недостаточностью.

Как правило, результаты данного исследования коррелируют с рентгенограммой грудной клетки. Очевидными преимуществами ультразвука перед рентгенографией являются быстрота выполнения и простота интерпретации результатов.






Литература:

  1. Rozycki G. S., Ochsner M. G., Schmidt J. A., Frankel H. L., Davis T. P., Wang D., et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma, 1995; 39 (3): 492–8 [discussion: 498–500].

  2. Lisciandro G. R., Lagutchik M. S., Mann K. A., et al.
    Evaluation of a thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST) protocol to detect pneumothorax and concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. J Vet Emerg Crit Care, 2008; 18 (3): 258–269.

  3. Lisciandro G. R. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care, 2011; 21 (2): 104–122.

  4. Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner / edited by Gregory R. Lisciandro, 2014.

  5. Nyland T. C., Mattoon J. S. Thorax. In Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd ed., edited by T. C. Nyland, J. S. Matton. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002; p. 335.

  6. Soldati G., Sher S., Testa A. Lung and ultrasound: time to “reflect.” European Rev Med Pharmacol Sci, 2011; 15: 223–227.

  7. Lichtenstein D. A., Lascos N., Meziere G. A., et al. Ultrasound diagnosis оf alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med, 2004; 30: 276–281.

  8. Lichtestein D. A., Meziere G. A. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008; 134 (1): 117–25.

  9. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med, 2012; 38: 577–91.


Автор:  Александр Афанасьев
Рубрика:  Визуальная диагностика

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку