Клинический случай: спинномозговой арахноидальный дивертикул

История болезни

Владельцы мопса по кличке Бруно, возраст 3 года, обратились в клинику с жалобами на прогрессирующую слабость задних конечностей питомца на протяжении 3 месяцев. Также стали замечать, что собака не может контролировать задние лапы, перестала закидывать лапу во время мочеиспускания (больше присаживается), не может запрыгивать на диван, отметили несколько эпизодов непроизвольного акта дефекации дома. Собака вакцинирована, ничем до этого периода времени не болела. Владельцы обращались в другую клинику, где было назначено лечение: травматин, хондартрон, римадил, витамины группы Б, стоп артрит. Улучшений при данном лечении отмечено не было.

Неврологическое обследование

По результатам клинико-неврологического обследования был выявлен спастический амбулаторный парапарез тазовых конечностей с 2-й степенью неврологического дефицита с латерализацией справа (снижение проприоцепции преимущественно справа) (рис. 1). Других отклонений по результатам физикального обследования выявлено не было. Стоит отметить, что болевого синдрома при пальпации в области позвоночного столба также не наблюдалось. 
Нейроанатомический диагноз: очаговое поражение спинного мозга на уровне грудопоясничного отдела позвоночного столба (Th3-L3).

Также на основании данных обследования был сформулирован список возможных дифференциальных диагнозов: спинномозговой арахноидальный дивертикул, стеноз позвоночного канала на фоне мальформации позвоночного столба (клиновидная деформация, полупозвонок), констриктивная миелопатия мопсов.

Диагностический план включал общий/биохимический анализы крови, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование, компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию. По результатам рентгенологического обследования позвоночного столба в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях была выявлена мальформация каудальных суставных отростков позвонков на уровне Th9-11 в виде аплазии/гипоплазии суставных фасеток (рис. 5В). По результатам клинического и биохимического исследования крови не было выявлено отклонений.
Было принято решение о проведении компьютерной томографии позвоночного столба с введением контраста (миело-КТ) (рис. 2–5).


По результатам миело-КТ был выявлен блок-контраст с каплевидным расширением дорсального столба ликвора в проекции субарахноидального пространства на участке Th9-10 (рис. 4, 5) и поставлен диагноз «спиномозговой арахноидальный дивертикул (сАД) на уровне Th9-10 (R) с латерализованной дилатацией справа».
Поскольку при наличии данного диагноза в случае консервативного лечения у пациентов, как правило, наблюдается прогрессирование клинических признаков, выбор был сделан в пользу оперативного лечения.

Методы оперативного лечения сАД могут включать фенестрацию дивертикула с дальнейшей дуротомией либо дурэктомией или марсупиализацией дивертикула.
Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата синулокс (13 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа. Оперативный доступ был выполнен на уровне Th9-10 с дальнейшей правосторонней гемиламинэктомией (рис. 6).

Твердая мозговая оболочка при визуальной оценке локально имела бледно-синий цвет. Также на данном уровне было отмечено сниженное содержание эпидуральной жировой клетчатки в сравнении с соседним сегментом ПС. Была выполнена дуротомия с дальнейшей марсупиализацией твердой мозговой оболочки. На этапе ревизии была выявлена адгезия (спайка) твердой мозговой оболочки с паренхимой СМ. Далее были выполнены гемостаз и укрытие паренхимы СМ тонким слоем желатиновой губки, смоченной физиологическим раствором, а также послойное ушивание раны рассасывающейся монофиламентной нитью ПГА 3-0.

В послеоперационный период был назначен синулокс (таблетки 50 мг) в дозе 13 мг/кг, 2 раза в день, курсом 7 дней; выполнять обработку операционного шва не требовалось. 
Через 12 часов после операции было выполнено контрольное неврологическое обследование. Неврологический статус соответствовал 3-й степени неврологического дефицита. Через двое суток пациент имел неврологический дефицит 2-й степени (рис. 7). Нивелирование неврологических симптомов до уровня дооперационного было отмечено на 14-й день после операции. Спустя 7 месяцев владельцы отметили стойкое улучшение неврологического статуса, соответствующего периоду до начала болезни.

Обсуждение

По нашему опыту, описанная патология нередко выявляется у данной породы собак благодаря распространению в последнее время методики миело-КТ в сочетании с МРТ. Миело-КТ обладает большей чувствительностью в диагностике сАД и позволяет провести более детальную оценку костных структур в сравнении с МРТ. Оценка позвоночного столба по результатам КТ позволяет получить дополнительную информацию, учитывая, что данные породы собак могут иметь сопутствующие патологии в виде аплазии/гипоплазии суставных отростков грудных позвонков, и в некоторых случаях, помимо декомпрессии, может быть рекомендована стабилизация позвоночного столба. 
Однако данные изменения структуры позвонков у собак брахицефалических пород (аплазия, гипоплазия) часто не сопровождаются какими-либо неврологическими нарушениями и могут быть случайной находкой. Таким образом, требуются дальнейшие исследования для оценки их связи с сАД. Также миело-КТ может быть выполнена в случае получения неоднозначных данных после выполнения МРТ и в качестве уточняющего метода.
Важной с прогностической точки зрения является длительность течения патологии. По нашему опыту, пациенты с длительностью клинического течения болезни более 4–6 месяцев имеют гораздо худший прогноз в сравнении с теми пациентами, клиническое течение болезни которых не превышает 4 месяцев. Последние демонстрируют быстрое и стойкое улучшение неврологического статуса после операции. Также у молодых пациентов (до 3 лет) результаты оперативного лечения лучше, чем у более взрослых пациентов. 
Пациенты с клиническим течением на протяжении 1–2 лет с большой вероятностью не будут иметь значимых клинических улучшений после оперативного лечения независимо от выбранной оперативной техники, однако оперативное лечение у данной группы пациентов может быть рекомендовано с целью недопущения прогрессирования клинических признаков.
Оперативное лечение является методом выбора при сАД и особенно может быть рекомендовано в случаях клинического течения болезни не дольше 4 месяцев. Стоит отметить, что, по некоторым данным, рецидив клинических признаков могут иметь от 10 до 20 % пациентов, о чем стоит информировать владельцев. Успешный же долгосрочный результат наблюдается в 65–70 % случаев.

Автор:  Горшков С. С.
Рубрика:  Неврология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку