Одонтогенное ороназальное сообщение: причины возникновения, способы закрытия дефекта

Ороназальное сообщение

Ороназальное сообщение (ОНС) является довольно часто встречаемой патологией. В большинстве случаев оно формируется из-за прогрессирования заболевания пародонта. Фистула сообщает между собой ротовую и носовую полость, при этом жидкость и пища из ротовой полости может попадать в носовую. У собак данная патология зачастую возникает в результате хронического прогрессивного пародонтита верхнечелюстных зубов (чаще всего клыков). При этом наблюдаются следующие клинические признаки: чихание, выделения из носа, которые могут быть кровянистыми и/или содержать гной. Хроническое воспаление может спровоцировать носовое кровотечение. Как правило, присутствуют твердые зубные отложения в большом количестве, гингивит и другие признаки пародонтальной болезни (фото 1).

Диагностика может включать рентген или компьютерную томографию. При этом на рентгеновском снимке мы различаем деструкцию костной ткани вокруг корня зуба. Но при незначительных перфорациях и узких свищевых ходах отверстие может быть небольшим и малоразличимым на рентгене. В этом случае важнее провести пародонтальную пробу. При зондировании пародонтальный зонд проваливается в носовую полость, это будет являться признаком ороназального сообщения. При обширных поражениях дефект может быть виден без специальных методов исследования.
Лечение заключается в удалении зуба, являющегося причиной формирования свища, и в дальнейшем – в закрытии сообщения между ротовой и носовой полостью.

Причины возникновения ороназального сообщения

Существуют три наиболее распространенные причины формирования одонтогенного ороназального сообщения у собак:
  • Хроническое заболевание пародонта. Из-за прогрессирования заболевания происходит разрушение медиальной стенки альвеолы. Как результат формируется сообщение между ротовой и носовой полостью.
  • Периапикальные патологии верхнечелюстных клыков и премоляров (периапикальный абсцесс, прикорневая киста, гранулема) сопровождаются разрушением костной ткани вокруг верхушки корня, что в свою очередь также может привести к перфорации стенки альвеолы.
  • Ятрогенные причины. Для удаления клыков и крайних резцов часто пользуются закрытой техникой: в этом случае врач захватывает зуб щипцами и производит его ротацию в альвеоле. Это самая распространенная ошибка при удалении верхнечелюстных клыков, поскольку медиальная альвеолярная стенка просто выламывается и в результате образуется ороназальная фистула.
В области премоляров сообщение может произойти по причине перфорации альвеолы элеватором или люксатором. При работе с этими инструментами нужно проявлять осторожность, чтобы не повредить окружающие ткани. Для этого инструмент держат всей рукой, располагая указательный палец на соединительной части около щечки, отступая от нее приблизительно на 1 см. При этом указательный палец является стопором и страхует в случае соскальзывания инструмента.

Удаление верхнечелюстных клыков

Корни клыков имеют внушительный размер по сравнению с коронкой и превышают ее длину примерно в 1.5–2 раза. У крупных собак они достигают 4 см в длину и до 2 см в ширину в самой широкой части.
Для удаления зубов у плотоядных используются два метода экстракции: закрытый или простой метод и открытый или хирургический метод. Для удаления маломобильных верхнечелюстных клыков всегда показана открытая техника, которая предполагает разрезы слизистой, отслойку слизисто-надкостничного лоскута и удаление альвеолярной пластинки с вестибулярной стороны. Это делается для облегчения удаления зуба, а также для наименьшей травматизации альвеолы.

Открытая техника экстракции может быть использована не только при удалении верхнечелюстных клыков, но и всех остальных зубов тоже. Предпочтительнее эту технику использовать при удалении клыков, нижнечелюстного первого моляра, верхнечелюстных моляров и четвертого премоляра, а также всех трудноизвлекаемых зубов и корней сломанных зубов.
Техники закрытия ороназальных сообщений
Стенки сформированного ороназального свища выстланы эпителием, следовательно, сообщение спонтанно не зарастет.
Небольшие или острые ятрогенные перфорации закрываются так же, как после удаления клыков. Большие свежие дефекты или давние дефекты, сопровождающие хронический воспалительный процесс, должны быть закрыты при помощи одного из методов, приведенных ниже.
Метод однослойного лоскута используется в большинстве случаев формирования ороназального сообщения. В основном его используют для закрытия небольших свищевых ходов, когда нет большой резорбции альвеолярной кости и обширной рецессии десны. Важным шагом является мобилизация ткани, достаточная для того, чтобы закрыть дефект абсолютно без натяжения. Это обычно требует расширения лоскута в высоту за пределы преддверия ротовой полости, туда, где слизистая оболочка покидает кость и переходит на внутреннюю поверхность щеки. При выполнении вертикальных разрезов нужно учитывать, что основание лоскута должно быть несколько шире свободного края. Эпителизированный край удаляют при помощи скальпеля или ножниц. Неровные края альвеолы сглаживаются при помощи круглого бора. 

Чтобы создать простой скользящий лоскут, используют следующую технику:
  • Делают разрез по окружности отверстия, при этом удаляют эпителий, выстилающий свищевой ход, используя лезвие № 15 или 11.
  • Создают лоскут, сделав вертикальные разрезы, расходящиеся медиально и дистально через мукогингивальную линию, проникая в слизистую оболочку рта.
  • Аккуратно поднимают слизисто-надкостничный лоскут, используя распатор или периостальный элеватор.
  • Для повышения мобильности лоскута надрезают периостальный слой лоскута в апикальной области. Если этот хирургический маневр не выполняется, длины лоскута, скорее всего, не хватит, чтобы покрыть дефект без натяжения (фото 2).
  • После укладки лоскута на место необходимо убедиться, что отсутствует натяжение.
  • Лоскут пришивается к небной слизистой простыми узловатыми швами. При этом используют рассасывающийся шовный материал (ПГА или мононить) 4-0, 5-0 (фото 3).
  • Очень важно убедиться, что нижнечелюстные клыки не травмируют лоскут. Если происходит травмирование, необходимо выполнить укорочение коронок нижних клыков.
  • Метод двойного лоскута используется для закрытия ОНС, когда сообщение достаточно большое и однослойным методом в этом случае его закрыть будет трудно. В данной технике формируются два лоскута: первый – из мягких тканей твердого неба, который потом закрывает сам дефект; второй – из вестибулярной части слизистой оболочки ротовой полости, покрывающий дефект, в том числе дефект твердого неба. Таким образом, обеспечивается двойное уплотнение.

Техника операции:
  • Слизистая оболочка по краю свища иссекается, чтобы обеспечить свежую, чистую поверхность для первичного заживления. При этом небный край дефекта оставляется неповрежденным, слизистая иссекается только с вестибулярной стороны.
  • Делаются два параллельных разреза, простирающиеся небно от медиального и дистального краев дефекта. Два разреза соединяются между собой перпендикулярным разрезом, проходящим на несколько миллиметров латеральнее от срединной небной линии (фото 4). Распатором поднимают лоскут на всю его толщину. Кровотечение останавливается длительным тампонированием.
  • Небный лоскут разворачивается так, чтобы он закрывал дефект, при этом оральный эпителий обращен в носовую полость (фото 5–7). Накладываются простые узловатые швы рассасывающимся шовным материалом 4-0.
  • Формируют второй слой в виде простого транспозиционного лоскута. Лоскут должен иметь ширину и длину, достаточную для закрытия дефекта на твердом небе. Лоскут формируют из вестибулярной слизистой оболочки. Затем его позиционируют так, чтобы он вторым слоем покрывал фистулу и небный дефект без натяжения, и пришивают рассасывающимся шовным материалом 4-0 или 5-0. Края слизистой сшиваются (фото 8).
Послеоперационное лечение:
  • Антибиотики широкого спектра действия – 10 дней.
  • Обработки швов раствором хлоргексидина в течение 10 дней, 2 раза в сутки.
  • НПВС в качестве обезболивающего средства – 5–7 дней.
  • В течение 14 дней кормить мягкой, не грубой пищей, не давать игрушки и твердые лакомства.
  • Контрольный осмотр швов на 3-й и 10-й день.
Заключение
Ороназальное сообщение является далеко не редкой патологией. И хотя она имеет довольно характерную клиническую картину (плохое состояние ротовой полости, чихание, носовые истечения различного характера и др.), все же зачастую остается незамеченной. Владельцы некоторых собак, на протяжении многих лет имеющих ороназальное сообщение, лечат их от гнойного ринита.
Не стоит отодвигать «зубные проблемы» на второй план, если у животного имеется длительный воспалительный процесс, такой как ринит, отит, конъюнктивит. Возможно, причина хронического заболевания находится совсем в другом месте. Не забывайте осматривать ротовую полость при любом приеме животного.

Автор:  Левина О. А.
Рубрика:  Стоматология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку