Блокады периферических нервов с помощью нейростимулятора

Автор: Седько В. А., ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Шейная паравертебральная блокада

Показания: анестезия структур грудной конечности, включая лопатку, плечевую кость и предплечье. Технически сложная процедура, которая может быть выполнена только у худых животных.

Анатомия

8 пар шейных нервов выходят из позвоночного канала. Каждый нерв имеет соединительную ветвь (симпатическую) и делится на дорсальную и вентральную ветви. Они, в свою очередь, делятся на латеральные и медиальные ветви. Отдельные ветви шейных нервов (соответственно ходу или области иннервации) имеют специальные названия, а именно: дорсальная ветвь первого шейного нерва (C1) – большой затылочный нерв, вентральные ветви второго шейного нерва (С2) – большой ушной нерв, вентральные ветви (C5 + C6), дорсальный нерв лопатки (к ромбовидной и шейной части вентральной зубчатой мышцы). Вентральные ветви C5, C6 и C7 формируют диафрагмальный нерв, следующий через грудную полость к диафрагме. Вентральные ветви C6, C7 и C8 принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис 1).

Количество грудных нервов соответствует числу грудных сегментов. Каждый нерв отдает симпатическому стволу соединительную ветвь. Затем (аналогично шейным нервам) делится на дорсальную и вентральную ветви.
Дорсальные ветви идут в дорсальные мышцы позвоночного столба, в дорсальный зубчатый вдыхатель, ромбовидную мышцу и кожу. Вентральные ветви называются межреберными нервами. Они проходят в сосудистых желобах ребер и ветвятся в стенках грудной полости и частично брюшной полости. Вентральные ветви двух первых грудных нервов принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис. 2).

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху перпендикулярна продольной оси тела животного.

Анатомические ориентиры: для определения анатомических ориентиров лопатку отводим каудально. Пальпируем поперечный отросток шестого шейного позвонка и головку первого ребра.
Если ориентиры не определяются, блокаду выполнять нельзя (рис. 3)!

Техника блокады:
  • Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6 и первое ребро.
  • Вкол иглы осуществляем дорсолатерально, далее проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
  • Аккуратно ведем иглу вперед до появления мышечных сокращений.
  • Вводим анестетик.
  • Пальпируем головку первого ребра и проводим иглу каудомедиально до встречи с ребром.
  • Далее осуществляем поиск нервов С8 и Т1.
  • В каждом случае пороговый ток 0,4 мА.

Клинические советы

Диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, образуется нервами C5, C6, C7 и корешками спинномозговых нервов, проходит вдоль вентральной границы лестничной мышцы. Следует быть осторожным при выполнении шейной паравертебральной блокады лестничной мышцы билатерально.

Осложнения:
  • Непреднамеренная пункция грудной полости;
  • Блок диафрагмального нерва (особенно при двусторонней блокаде);
  • Непреднамеренная сосудистая пункция.
Блокады тазовой конечности
Тазовая конечность иннервируется двумя нервными сплетениями (поясничным и крестцовым). Наша цель – частично или полностью заблокировать их для обеспечения анестезии и анальгезии всей конечности.
Блокады бедренного и седалищного нерва считаются средним уровнем сложности, они минимально инвазивны и связаны с низким уровнем осложнений. Однако поясничная блокада имеет более сложный уровень исполнения и существенно зависит от опыта врача. Минимальное количество осложнений и скорость выполнения большинства регионарных методик непосредственно связаны со знанием анатомии и анатомических ориентиров.
Для анестезии всей тазовой конечности, помимо основных блокад, должны быть включены дополнительные блокады латерального кожного бедренного нерва (L3-L4 у большинства собак) и каудального кожного нерва бедра (крестцового сплетения, S1 у основной массы, у некоторых животных это будет L7-S2)
Блокада поясничного сплетения
Уровень исполнения – сложный. Эта блокада имеет относительно высокий риск осложнений и должна быть осуществлена только после соответствующей подготовки.
Блокада поясничного сплетения используется в сочетании с блокадой седалищного нерва и обеспечивает анестезию всей тазовой конечности.
Анатомия
Поясничное сплетение формируется в поясничном отделе позвоночника (L3-L6) и проходит через подвздошно-поясничную мышцу. Эта мышца берет начало от поперечных отростков L2-L3 и проходит по вентральной и латеральной поверхности L4-L7. Поясничное сплетение формируется подвздошно-паховым, кожным латеральным бедренным, генитофеморальным, бедренным и запирательным нервами. Этот отдел ограничивается вентрально апоневрозом подвздошной фасции. Так образуется истинная оболочка, которая позволяет диффундировать местным анестетикам вокруг нервов. Как только корешки поясничного сплетения выходят из межпозвоночных отверстий, они становятся встроенными в подвздошные мышцы. Бедренный нерв образуется из верхней части поясничного сплетения (L4-L6), проходит через поясничную мышцу, а затем выходит через бедренный канал на четырехглавую мышцу бедра. Бедренный нерв сопровождается наружной подвздошной артерией и веной (рис. 4).

Количество поясничных нервов (nn. lumbales) соответствует числу поясничных сегментов. Первые 2–4 нерва отдают симпатическому стволу белую соединительную ветвь. От ствола все поясничные нервы получают серые соединительные ветви и делятся на дорсальные и вентральные ветви.
Дорсальные ветви идут в разгибатели поясницы, позвонки, связки и кожу, последние называются кожными краниальными ягодичными нервами – nn. clunium craniales.

Вентральные нервы образуют поясничное сплетение – plexus lumbalis. Из сплетения берут начало шесть нервов:
  • Подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (I) – идет в поясничные мышцы, мышцы брюшной стенки, кожу брюшной стенки и наружных половых органов у самцов и вымени у самок. У свиньи и собаки два подвздошно-подчревных нерва – краниальный и каудальный.
  • Подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (II) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов и вымени у самок.
  • Бедренно-половой (наружный семенной) нерв – n. genitofemoralis (III) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов, кожу и паренхиму вымени у самок.
  • Латеральный кожный нерв бедра (пояснично-кожный) – n. cutaneus femoris lateralis (IV) – идет в поясничные мышцы и в кожу передней поверхности бедра и коленного сустава.
  • Бедренный нерв – n. femoralis (V) – идет в разгибатели коленного сустава. На своем пути он отдает ветвь в подвздошную мышцу и подкожный нерв голени – n. saphenus (VI), следующий нерв – в кожу голени и стопы вместе с одноименными артерией и веной.
  • Запирательный нерв – п. obturatorius (VII), пройдя через запирательное отверстие, разветвляется в запирательных мышцах и аддукторах тазобедренного сустава вместе с глубокой бедренной артерией.
Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху.
Анатомические ориентиры: остистые отростки L5-L6 и поперечный отросток L5, вентральная граница поясничной мышцы. Место пункции располагается парасагиттально к остистому отростку L5 (рис. 5).

Техника блокады:
  • Выполняем окончательную стерилизацию места пункции.
  • Для определения глубины вкола в качестве эталона используем вентральную границу подвздошно-поясничной мышцы.
  • Стимулирующую иглу продвигаем в строго сагиттальном направлении с установленным нейростимулятором на 1,5 мА.
  • Когда игла достигнет поперечного отростка, она должна уйти в каудальном направлении позади него до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра (передние движения бедра, разгибание колена), что показывает на нахождение иглы в непосредственной близости от поясничного сплетения корней L5.
  • Необходимо постепенно уменьшать ток до 0,8–1 мА с шагом в 0,2 мА, пока виден ответ.

Клинические советы

Рекомендуемый объем – 0,4 мл/кг.
Поясничная мышца относительно слабо уплотнена, поэтому разумно использовать большие объемы для заполнения этого пространства.
Большие объемы могут привести к полной и более быстрой блокаде, но с более высоким риском токсичности.

Осложнения:
  • Непреднамеренная пункция аорты или полой вены;
  • Прокол внутренних органов;
  • Инфицирование места прокола.

Блокада бедренного нерва

Показания для анестезии дистальной части бедренной кости, коленного сустава, кожи голени и плюсны с медиальной стороны. Уровень сложности выполнения – средний.
Применима в комбинации с блокадой седалищного нерва для анестезии тазовой конечности дистальнее середины бедра.

Анатомия

Бедренный нерв формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и L6, проходя через подвздошно-поясничную мышцу, покидая ее в дистальной части. Далее проходит через бедренный треугольник и на этом уровне отдает кожную и мышечную ветви нерва сафена, иннервирующего портняжную мышцу. Бедренный треугольник ограничивается проксимально подвздошно-поясничной мышцей, каудально – гребешковой мышцей и краниально – портняжной мышцей. В треугольнике бедренный нерв располагается краниальнее бедренной артерии и вены и глубоко проникает в заднее брюшко портняжной мышцы, продолжаясь дистально, входит в четырехглавую мышцу бедра между медиальной широкой мышцей и прямой мышцей бедра.

Положение тела: лежа на боку. Блокируемую конечность поднимают наверх, отводя ее на 90⁰, и вытягивают каудально.
Анатомические ориентиры. Бедренный нерв ограничен гребешковой мышцей каудально, портняжной мышцей краниально и подвздошно-поясничной мышцей проксимально. Основной ориентир – пульсация бедренной артерии. Краниальнее нее находится бедренный нерв. Место пункции находится в бедренном треугольнике, краниальнее бедренной артерии.

Техника блокады:
  • Осуществляем вкол иглы краниальнее бедренной артерии и продвигаем ее в сторону подвздошно-поясничной мышцы под углом 20–30⁰ (рис. 6).
  • Ток электростимулятора 1 мА. Бедренный нерв расположен медиальнее хвостового брюшка портняжной мышцы.
  • Когда конец иглы достигнет нужного места, сокращения четырехглавой мышцы приведут к разгибанию конечности в коленном суставе.
  • После этого необходимо уменьшать ток электростимулятора с шагом 0.2 от мА до 0.4 мА с сохранением такого же ответа.
  • При сохранении ответа на 0.4 мА вводим анестетик.
Клинические советы
Следует избегать глубоких проникновений иглы. Достоверных анатомических ориентиров, определяющих глубину введения иглы, нет. У собак размером с лабрадора бедренный нерв находится на глубине 0.5–1 см под кожей. Возможно повреждение небольших сосудов, проходящих через бедренный треугольник. Это не является препятствием к введению анестетика, но кровь может препятствовать прохождению тока, вызывая остановку мышечного сокращения. Сокращения портняжной мышцы не являются показателем правильного расположения иглы, и требуется более глубокое продвижение иглы.
Чтобы полноценно работать с дистальной частью бедренной кости, коленным суставом и дистальнее с конечностью, данную блокаду проводят с блокадой седалищного нерва.
Осложнения

Если вы пунктировали бедренную артерию или вену и развивается массивная гематома, необходимо сжать место пункции минимум на 5 минут для остановки кровотечения. Далее повторять пункцию нельзя. Избегайте нескольких пункций. Стоит избегать внутрисосудистого введения анестетика. Не вводите анестетик при повышенном сопротивлении тканей и при явном сокращении мышц на токе 0.2 мА. Соблюдайте мониторинг при введении анестетика для купирования побочных реакций (тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, судороги и др.).
Блокада седалищного нерва

Анатомия

Седалищный нерв формируется вентральными ветвями спинномозговых нервов L6, L7, S1. Нерв проходит между средней и глубокой ягодичной мышцей и покидает таз через большую седалищную вырезку. На выходе из тазовой области седалищный нерв проходит между поверхностной ягодичной мышцей с латеральной стороны и квадрицепсом бедра и близнецовой мышцей с медиальной стороны. Спускаясь дистально, седалищный нерв проходит между большим вертелом бедренной кости и седалищной шероховатостью, а затем между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей каудально. Далее разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Место разветвления находится в промежутке дистальнее тазобедренного сустава, но проксимальнее коленного.

Цель: при каудальном доступе происходит анестезия каудолатерального аспекта коленного сустава, в том числе части капсулы и внутрисуставных структур, большеберцовой кости, плюсны (дорсальная малоберцовая часть и плантарная большеберцовая часть) и пальцев (за исключением первого пальца).
При латеральном доступе также блокируются бицепс бедра, полуперепончатая мышца и полусухожильная мышца.
При паравертебральном доступе (L7-S2) происходит блокада квадрицепса бедра, близнецовой мышцы и внутреннего запирателя.
Положение тела при латеральном и парасакральном доступе: на боку. Блокируемая конечность сверху, в естественном положении.
Анатомические ориентиры при латеральном доступе: большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. Если провести линию, соединяющую эти две точки, и разделить получившийся отрезок на три равные части, то место пункции будет располагаться между краниальной и средней третями.

Техника блокады при латеральном доступе:
  • Вводим иглу под углом 45⁰. Ток должен быть установлен на 1.0 мА.
  • Во время продвижения иглы могут возникать сокращения бицепса бедра. Это связано с непосредственной стимуляцией мышцы и не указывает на правильное расположение иглы.
  • Когда кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от седалищного нерва, возникнут сокращения, приводящие к сгибанию и разгибанию плантарной части стопы (рис. 7).
  • Уменьшаем ток стимулятора с шагом 0.2 мА до 0.4 мА. Сокращения должны сохраняться.
  • Вводим анестетик.
Анатомические ориентиры при парасакральном доступе (рис. 8):остистые отростки L6-L7; срединный крестцовый гребень;краниальный гребень подвздошной кости; седалищный бугор.

Техника блокады при парасакральном доступе:
  • При данном подходе раствор анестетика вводим на уровне нервных корешков крестцового сплетения, образующих седалищные корешки, до их объединения в седалищный нерв. Крестцовое сплетение отдает корешки для срамного нерва и ягодичных нервов.
  • Продвигаем иглу стимулятора для стимуляции корешков седалищного нерва до сокращения икроножной мышцы или сгибания и разгибания пальцев.

Клинические советы:
Сокращения бицепса бедра говорят о том, что кончик иглы находится поверхностно и требуется продвижение его вглубь.
Сокращение полуперепончатой и полусухожильной мышцы без движения стопы говорит о каудальном расположении иглы. В этом случае происходит стимуляция не седалищного нерва, а его ветви. Инъекция анестетика не даст результата.
У животных с избыточным весом блокада затрудняется, поскольку тяжело пропальпировать большой вертел бедренной кости и седалищный бугор.
Блокада седалищного нерва обычно используется в комбинации или с поясничной, или с бедренной блокадой, в зависимости от локализации хирургической или другой манипуляции.

Список литературы:
  • Luis Campoy, LV CertVA, DipECVAA, MRCVS, Matt R. Read, DVM, MVSc, DACVA. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia, 2013.
  • Steven C. Budsberg, DVM, MS, DACVS, James S. Gaynor, DVM, MS, DACVA, DAAPM, CVA (IVAS), Peter W. Hellyer, DVM, MS, DACVA, Sandra L. Hudson, BS, MBA, CCRP, Leigh A. Lamont, DVM, MS, DACVA, Richard A. Sams, PhD, E. Marian Scott, BSc, PhD, CStat, Tami Shearer, DVM, Mary O. Smith, BVM&S, PhD, MRCVS, DACVIM (Neurology), Ann E. Wagner, DVM, MS, DACVP (Clinical Pathology), DACVA, M. Lesley Wiseman-Orr, BSc, PhD. Handbook of Veterinary Pain Management, 2nd Edition. Copyright © 2002, 2009, Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
  • Philip Lerche, Turi Aarnes, Gwen Covey-Crump, Fernando Martinez Taboada. Handbook of Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia Techniques, 2016.

Рубрика:  Методики

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку