Клинический случай внепеченочного портосистемного шунта у собаки

Авторы: Лапшин А., ветеринарный врач, хирург (1, 2); Коновалова В., ветеринарный врач-анестезиолог (1); Герасимов А., врач визуальной диагностики (1); Думанский В., ветеринарный врач-интерн (1).
  • Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
  • Кафедра анатомии и гистологии им проф. Климова ФГБОУ МГАВМиБ – МВА им. К. И. Скрябина, г. Москва.
Список сокращений: ПВАпортосистемные васкулярные аномалии, ЕВПШединичный внепеченочный портосистемный шунт.

Введение

Портосистемные васкулярные аномалии являются нередкими причинами поступления собак и кошек в ветеринарную клинику для проведения диагностики и лечения [1, 8]. В своей практике мы чаще всего сталкиваемся со следующим субтипом ПВА – единичный внепеченочный портосистемный шунт.
ЕВПШ – врожденная сосудистая аномалия, заключающаяся в персистенции анастомоза между одной из бранш воротной вены печени и системного кровообращения (каудальная полая вена и непарная вена), результатом чего становится гипоперфузия паренхимы печени, поскольку кровь поступает по воротной вене, минуя интрагепатические бранши. Помимо анатомических особенностей расположения данного сосудистого анастомоза, немаловажным является вариабельность клинических признаков [10]. Оба этих фактора усложняют путь к верному диагнозу.
При любом типе ПВА у пациента могут быть выявлены гастроэнтерологические, неврологические и урологические симптомы. Как мы знаем из практики, большую часть наших пациентов, за исключением травматологического контингента, можно распределить по этим трем группам симптомокомплексов. При этом закономерностей встречаемости симптомов у животных с ПВА не описано, то есть у наших пациентов могут быть представлены абсолютно различные симптомы и их сочетания из трех вышеназванных групп. Известно, что у животных с ПВА и преобладанием выраженных симптомов нарушения работы желудочно-кишечного тракта вероятность выявления внутрипеченочного шунта значительно выше. С чем связана подобная закономерность, остается неизвестным [1]. Из многочисленных материалов, посвященных ПВА, в 70 % случаев ЕВПШ выявляются у собак декоративных и миниатюрных пород.

Описание клинического случая

В Ветеринарную клинику ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт- Петербурга поступил пациент – собака породы джек рассел терьер, 1 год 10 месяцев, с симптомами апатии, анорексии, эпизодической атаксии. При поступлении у пациента были выявлены: анемия Hb 100,0 г/л (130–190,0), Ht 29 % (37–54,0), RBC 4,3×10 в 12-й степени/л (5,4–7,8), лейкоцитоз 33,64×10 9/л (6,0–17,0), гипоальбуминемия 21,04 г/л (25,0–45,0) и высокие концентрации показателей теста с желчными кислотами до кормления (210 ммоль/л (0–8 ммоль/л)) и после кормления (162 ммоль/л (0–15 ммоль/л)).
Данные параметры являются характерными находками при любой патологии печени, но с учетом возрастных данных животному было рекомендовано проведение компьютерной томографии с контрастированием для исключения или подтверждения портосистемной васкулярной аномалии. КТ выявила наличие внепеченочного портокавального шунта (рис. 1). С учетом развитой интрагепатической сети браншей воротной вены было принято решение о чрескожной трансвенозной эмболизации.


Техника выполнения

У животного в положении на спине область левой яремной вены подготовлена с соблюдением правил асептики и антисептики. Выполнена диссекция яремной вены и в нее введен сосудистый интродьюсер диаметром 5 French. В интродьюсер введен гидрофильный проводник 0,035 дюймов (0,46 мм) и проведен напрямую в каудальную полую вену до уровня почечных вен. По проводнику вводится ангиографический катетер. Путем отведения проводника от почечных вен вверх по левой стороне проведена катетеризация полости портосистемного шунта; данный прием из-за острого угла впадения сосуда в каудальную полую вену был технически сложным, но выполнимым (рис. 2).
В рутинной манере ангиографический катетер также введен в начальный сегмент шунта, и проведена ангиография (рис. 3). Выполнены замеры диаметра шунта для выбора эмболизирующей спирали. Катетер (при попытке его проведения далее по шунту) начал упираться в стенку сосуда, в связи с чем данная процедура была приостановлена. Введение проводника 0,035 дюймов также было безуспешным, ввиду чего выполнили замену проводника на 0,018 дюймов, который был введен в полость шунта и проведен максимально дистально. Однако не удалось провести катетер по проводнику в полость шунта по причине изгиба проводника под ангиографическим катетером диаметром 5 French.


Из-за невозможности полноценной катетеризации шунта принято решение о проведении конверсии.

У животного в положении на спине область от мечевидного хряща до лонного сочленения подготовлена в соответствии с правилами асептики и антисептики. Проведена лапаротомия по белой линии живота. Катетеризирована мезентериальная вена и проведена портография в стандартном флюороскопическом режиме и в режиме DSA (рис. 4).
Единичный внепеченочный портосистемный шунт выявлен краниальнее левой почечной вены. ЕВПШ впадает в каудальную полую вену сверху, но не сбоку. Диссекция шунта выполнена в области дна желудка. Вокруг шунта проведена жесткая целлюлозосодержащая пленка, сложенная в три слоя. На края пленки наложены три гемостатические клипсы (рис. 5). После установки целлофанового бандажа на шунт выполнена контрольная портография, которая определила обеднение контрастной колонны по шунту и поступление контрастного агента в интрагепатическую часть воротной вены (рис. 6). Данная картина свидетельствует о гемодинамически значимой компрессии шунта, но ввиду развитой ветви воротной вены состояние портальной гипертензии выявлено не было.

Операционная рана была послойно ушита. Пациент вышел из анестезии без особенностей и на третьи сутки был выписан из стационара.

Спустя 3 недели после операции мы провели устный опрос владельца нашего пациента, сообщившего о том, что общее состояние животного удовлетворительное, аппетит и активность нормализовались, а рекомендованные контрольные исследования крови пока не выполнены. Субъективно владельцем также отмечено, что динамика состояния резко положительная, собака визуально прибавила в весе, стала более активной, и ее состояние идентично состоянию до болезни.

Обсуждение клинического случая
В настоящее время появляется все больше публикаций об интервенционных методах хирургии внепеченочных шунтов [2–6]. Данная хирургия более сложна технически, чем интервенционные методы лечения внутрипеченочных шунтов и классическая хирургия [10]. Но технические сложности для врача уравниваются такими положительными эффектами, как более комфортный и короткий послеоперационный период у пациента. В данной ситуации первичный хирургический доступ был осложнен особенностями анатомии, которые не удалось преодолеть интраоперационно. Анализируя данную ситуацию после операции, мы пришли к выводу, что применение более тонких ангиографических катетеров при последующих вмешательствах поможет преодолевать подобные сложности.
Вторым важным моментом, требующим обсуждения, является инцидентная гемодинамически значимая компрессия портосистемного шунта. В данном случае компрессия обусловлена созданием объема в ограниченной клипсами окружности за счет сложения целлюлозосодержащей пленки в три слоя. При возникновении подобной ситуации и отсутствии информации о строении интрагепатической части системы воротной вены может быть рекомендовано инвазивное измерение давления в воротной вене. В своей практике мы не используем измерение давления в воротной вене в рутинной манере, и в этом клиническом случае при наличии данных адекватного анатомического строения системы воротной вены (ангиография и КТ), а также отсутствии вторичных признаков портальной гипертензии измерение давления тоже не проводилось.

Анализируя данный клинический случай, мы считаем важным упомянуть, что применение техники целлофанового бандажа относится к методам постепенной или частичной окклюзии портосистемных шунтов. Инцидентная выраженная компрессия шунта в этой ситуации не была желаемым результатом, однако отсутствие последствий субтотальной окклюзии все же позволяет сделать выводы о недопустимости применения техники полного закрытия шунта без должного мониторинга и абсолютного понимания анатомической вариабельности строения системы воротной вены [3], что требует от хирурга знаний и навыков в выполнении контрастных методов исследования системы воротной вены печени, а также опыта интерпретации полученных данных.
Список литературы:
  1. Berent A. C., Tobias K. M. Portosystemic vascular anomalies. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2009; 39: 514–41.
  2. Bussadori R., Bussadori C., Millan L., et al. Transvenous coil embolization for the treatment of single congenital portosystemic shunts in six dogs. Vet J, 2008; 176: 221–6.
  3. Frankel D., Seim H., MacPhail C., et al. Evaluation of cellophane banding with and without intraoperative attenuation for treatment of congenital extrahepatic portosystemic shunts in dogs. J Am Vet Med Assoc, 2006; 228: 1355–60.
  4. Gonzalo-Orden J. M., Altonaga J. R., Costilla S., et al. Transvenous coil embolization of an intrahepatic portosystemic shunt in a dog. Vet Radiol Ultrasound, 2000; 41:516–8.
  5. Hogan D. F., Benitez M. E., Parnell N. K., et al. Intravascular occlusion for the correction of extrahepatic portosystemic shunts in dogs. J Vet Intern Med, 2010; 25: 1048–54.
  6. Knapp T. et al. A multimodality imaging approach for guiding a modified endovascular coil embolization of a single intrahepatic portosystemic shunt in dogs. Veterinary Science, vol 103, December, 2015, рages 156–163.
  7. Leveille R., Johnson S. E., Birchard S. J. Transvenous coil embolization of portosystemic shunt in dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003; 44: 32–6.
  8. Mankin T. Current Concepts in Congenital Portosystemic Shunts. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. May, 2015, Volume 45, Issue 3, рages 437–620.
  9. Sereda C. W., Adin C. A. Methods of gradual vascular occlusion and their applications in treatment of congenital portosystemic shunts in dogs: a review. Vet Surg, 2005; 34: 83–91.
  10. Weisse C., Berent A. C., Todd K., et al. Endovascular evaluation and treatment of intrahepatic portosystemic shunts in dogs: 100 cases (2001–2011). J Am Vet Med Assoc, 2014; 244: 78–94.

Рубрика:  Эндохирургия

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку