Анестезиологическое сопровождение при диагностической эндоскопии

Автор: Закирова О. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Вступление

В практике ветеринарного врача для постановки диагноза необходима дополнительная диагностика. Все больше врачей назначают своим пациентам проведение эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовой системы, а также суставов.
Диагностические эндоскопические исследования, несмотря на малоинвазивность и относительно короткую длительность, требуют оценки общего состояния пациента, подготовки его для проведения общей анестезии и глубокого понимания физиологических изменений, происходящих в организме пациента во время той или иной процедуры.
Стандартная подготовка пациента к любому эндоскопическому исследованию включает в себя сбор анамнеза, осмотр и оценку общего состояния животного (аускультация,
измерение давления, t⁰, СНК, ЧДД, ментальный статус) и, при необходимости, назначение дополнительной диагностики (УЗИ сердца, ОКА, б/х, рентген). После получения всей необходимой информации о пациенте врачом-анестезиологом принимается решение о тактике ведения животного во время процедуры, до и после нее.

Гастроскопия
Пациенты, поступающие на плановое исследование верхних отделов ЖКТ, часто имеют в анамнезе длительную рвоту и/или диарею, что требует оценки степени дегидратации, электролитного баланса и максимальной их коррекции до проведения эндоскопической диагностики. Инфузионная терапия до и во время процедуры включает в себя введение кристаллоидов (предпочтительно раствор Рингера лактата, нормосол) 10 мл/кг/ч при нормальном уровне белков плазмы. У животных с гипопротеинемией желательно комбинирование растворов кристаллоидов и коллоидов для поддержания онкотического давления или переливание плазмы.
Исследование проводится после 12-часовой голодной диеты, за исключением животных, склонных к гипогликемии. У пациентов после рентгенологической диагностики с барием гастроскопия показана не ранее чем через 24 часа после введения контрастного вещества.

Премедикация
Антихолинергетики (атропин 0.04 мг/кг, гликопирролат 0.01 мг/кг). Рутинное использование атропина нежелательно из-за влияния на моторику желудка и снижения тонуса кардиального сфинктера. Кроме того, под воздействием атропина возможно повышение тонуса пилорического сфинктера, что будет препятствовать прохождению эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Введение атропина показано только в случае брадикардии.
Ацепромазин 0.02 мг/кг. Возможно использование у молодых, стабильных, легковозбудимых собак для снижения стресса. Актуальность применения данного препарата остается на усмотрение анестезиолога.
серения (маропитанта цитрат) 1 мг/кг. При необходимости купировать рвоту во время и после процедуры.
Буторфанол 0.2 мг/кг показан для снижения дискомфорта и болевых ощущений во время процедуры.

Анестезия и мониторинг
Наиболее безопасной схемой является индукция пропофолом, незамедлительная интубация и дальнейшее поддержание изофлураном. При проведении интубации крайне важно корректно раздуть манжету, чтобы избежать непреднамеренной аспирации. С этой целью можно использовать манометр для измерения внутриманжеточного давления (рис. 1). Экстубация производится с частично раздутой манжетой.
Другим допустимым протоколом анестезии является сочетание кетамина в дозе 5–10 мг/кг и диазепама 0.1–0.2 мг/кг.

Применение медетомидина (домитор) и полных мюагонистов (морфин) нежелательно из-за их способности вызывать рвоту.
Мониторинг во время процедуры включает в себя ЭКГ, пульсоксиметрию, капнографию, измерение артериального давления и контроль инсуффляции желудка (рис. 2). Длительное перераздувание желудка приводит к кардиореспираторным нарушениям в результате сдавливания каудальной полой вены и диафрагмы, что проявляется тахикардией, бледностью слизистых оболочек и резким снижением артериального давления.

Исследование дыхательных путей

Большой процент пациентов, нуждающихся в проведении эндоскопии дыхательных путей, имеют дыхательную недостаточность и требуют осторожного подхода со стороны персонала клиники. Стресс, вызванный гипоксией, многократно усиливается при поступлении в клинику и может привести к смерти животного.
Проведение исследования у нестабильного животного противопоказано до стабилизации
Подготовка стабильного пациента заключается в обязательной преоксигенации в течение 10–15 минут перед процедурой (рис. 3).
Оценка дыхательных путей должна проводиться при достаточной глубине седации для подавления ларингоспазма, кашлевого, рвотного рефлексов и чихания. В противном случае возможна травма пациента и повреждение оборудования.

Трахеобронхоскопия
Считается исследованием с повышенным риском по причине наличия дыхательных расстройств разной степени тяжести, необходимости применения общей анестезии и возможного возникновения вагусной брадикардии. Таким образом, оценка пациентов, поступающих на данный вид диагностики, в дополнение к стандартным методам исследования должна включать измерение сатурации артериальной крови. Особого внимания со стороны анестезиолога требуют животные с обструктивными заболеваниями верхних дыхательных путей (полипы, длинное мягкое небо, парез/паралич гортани, новообразования трахеи, коллапс трахеи). Такие пациенты во время пробуждения от анестезии демонстрируют тактику агрессивного вдоха, что может привести к усугублению дыхательной недостаточности вплоть до необходимости проведения трахеостомии. Этих пациентов необходимо контролировать до полного пробуждения. Экстубация проводится, только когда животное начинает откашливать трубку. В некоторых случаях требуется дополнительная седация после анестезии для минимизации постанестезиологического возбуждения.
При подготовке пациента обязательно проведение преоксигенации 100%-ным кислородом на протяжении 10–15 минут до процедуры и 10–15 минут после нее. Это поможет предотвратить гипоксемию вследствие проведения исследования.

Премедикация
Атропин 0.04 мг/кг для подавления дыхательной секреции и предупреждения брадикардии, опосредованной блуждающим нервом.
Тербуталин 0.01 мг/кг снижает риск бронхоспазма.
Дексаметазон 0.05–0.2 мг/кг показан при выраженном отеке слизистой верхних дыхательных путей.

Анестезия и мониторинг
Препараты для анестезии (табл. 1) необходимо вводить медленно до эффекта для снижения риска депрессии дыхания.

Таблица 1
Таблица 1
Мониторинг во время процедуры включает в себя ЭКГ, пульсоксиметрию, измерение АД, контроль дыхания. Бронхоскопия чаще всего проводится на неинтубированном пациенте, тем не менее анестезиологу необходимо быть готовым к немедленной интубации и переводу пациента на искусственную вентиляцию. В случае обструктивных заболеваний верхних дыхательных путей необходимо подготовиться к экстренной трахеостомии заранее. Следует заметить, что успех процедуры во многом зависит от опыта врача-эндоскописта. Быстро проведенное исследование увеличивает шансы пациента на восстановление.

Риноскопия
Предоперационная подготовка заключается в оценке общего состояния пациента и, при необходимости, назначении дополнительных исследований. Пожилые пациенты должны пройти полную диагностику, включающую ОКА, б/х, УЗИ сердца, рентген грудной полости. У молодых животных без клинических признаков сопутствующих патологий достаточно проведения ОКА. УЗИ сердца показано всем кошкам без исключения и собакам по результатам аускультации.
Риноскопия должна проводиться с использованием растворов, нагретых до температуры тела животного. Недопустимо использование растворов комнатной температуры.

Анестезия и мониторинг
Риноскопия относится к инвазивным методам диагностики и требует хорошего обезболивания во время и после процедуры. Обязательны интубация животного и контроль манжеты интубационной трубки. Интубацию необходимо провести незамедлительно после индукции анестетика, т.к. большинство животных имеют затрудненное носовое дыхание (рис. 4).

Индукция: пропофол 2–4 мг/кг
Анальгезия: фентанил 5 мкг/кг болюсно, далее 10 мкг/кг/час ИПС
Поддержание: изофлуран, севофлуран


Во время риноскопии даже у хорошо анестезированного пациента могут сохраняться рефлексы чихания, рефлекторного движения носоглотки и отдергивания головы. Это может привести к травме пациента и порче оборудования. Инстилляция местных анестетиков на слизистую носовой полости способна снизить рефлекторную активность и дискомфорт от введения эндоскопа. Также возможно применение двусторонней блокады нервов на уровне подглазничного отверстия.
Мониторинг во время процедуры включает в себя контроль ЭКГ, температуры тела, пульсоксиметрию, капнографию, измерение АД.
Экстубация проводится как можно позже с частично раздутой манжетой для удаления крови и жидкости из трахеи.

Артроскопия
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния животного. Большой процент пациентов, нуждающихся в артроскопии, – молодые собаки до 1,5–2 лет без признаков каких-либо системных нарушений. Таким животным возможно проведение исследования в день обращения. Пожилым пациентам в свою очередь требуется обязательная минимальная диагностика (ОКА, б/х, УЗИ сердца) и дополнительная диагностика на усмотрение анестезиолога.

Анестезия и мониторинг
Возможно несколько вариантов анестезиологического сопровождения пациентов во время артроскопии в зависимости от сустава, предполагаемой инвазивности исследования (хирургическая/диагностическая артроскопия) и состояния животного (табл. 2).

Таблица 2
Таблица 2
Мониторинг во время процедуры включает в себя ЭКГ, пульсоксиметрию, капнографию, измерение АД. При использовании регионарных методов обезболивания контроль АД должен быть наиболее пристальным. Желательно проведение инфузионной терапии растворами кристаллоидов в поддерживающем объеме 5–10 мл/кг/ч.
Послеоперационное обезболивание заключается в введении трамадола в дозе 2–4 мг/кг однократно и назначении НПВС на 5 дней.

Литература:
  • Philip Lhermette and David Sobel. BSAVA Manual of Canine and Feline Endoscopy and Endosurgery, 2008.
  • Todd R. Tams. Small Animal Endoscopy, 3rd Edition, 2011.
  • Brain S. Beale. Small Animal Arthroscopy, 2003.
  • Chris Seymour, Robin Gleed. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia; Bsava, 2009.

Рубрика:  Анестезиология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку