Удаление глазного яблока в ветеринарной практике

К сожалению, удаление глазного яблока – самая частая хирургия орбиты у животных.
Такая ситуация складывается в силу многих причин. Основная причина заключается в том, что даже самый внимательный владелец не может вовремя заметить развивающееся заболевание внутри глаза его животного и обращается к специалисту, как правило, при наличии у питомца явных признаков заболевания. К этому моменту глазное яблоко уже может иметь необратимые изменения.
Удаление глазного яблока показано в том случае, если его функции необратимо утеряны, если оно болезненно или представляет угрозу для жизни животного. Операция по удалению глазного яблока не должна проводиться вместо диагностических процедур для постановки верного диагноза. Ее можно рекомендовать только после постановки предварительного или окончательного диагноза.

Примеры:
Подозрение на интраокулярное новообразование у животного. В качестве дополнительных исследований используются офтальмоскопия, осмотр переднего сегмента глазного яблока при помощи щелевой лампы, УЗИ глазного яблока. В случае, когда обнаруженное новообразование является неоперабельным, ставится предварительный диагноз: неоперабельное интраокулярное новообразование. Рекомендуется удаление глазного яблока. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования материала. (Рис.1, 2).

Молодая собака с увеличенным глазным яблоком. В анамнезе владелец указывает на то, что некоторое время назад собака подралась с кошкой. (Рис.3). При осмотре проведено исследование реакции зрачка на свет, реакции на ослепление, измерение внутриглазного давления, УЗИ глазного яблока. При отсутствии зрачкомоторных реакций в совокупности с увеличенным глазным яблоком и измененным хрусталиком ставится окончательный диагноз: терминальная стадия глаукомы на фоне травматической катаракты и рекомендуется постановка интраокулярного протеза или удаление глазного яблока. (Рис. 4)

Прямые показания к удалению глазного яблока:
  1. Панофтальмит (Рис. 5,6.).
  2. Тяжелый панувеит (Рис.7).
  3. Терминальная стадия глаукомы с повышенным внутриглазным давлением, которое не контролируется терапевтическими методами (Рис.8).
  4. Буфтальм с сопутствующими осложнениями (Рис.9,10).
  5. Тупая травма глазного яблока с разрывом склеры в области глазного дна (Рис.11,12).
  6. Тяжелое проникающее ранение глазного яблока с повреждением интраокулярных структур.
  7. Некоторые случаи выпадения глазного яблока (Рис. 13).
  8. Неоперабельные интраокулярные новообразования (Рис.14).
  9. Афтальмия, микрофтальм с сопутствующими патологиями (Рис. 15).




Все вышеназванные патологии приводят к тому, что глазное яблоко становится источником страданий для животного, а развивающийся в нем процесс может угрожать не только здоровью, но и жизни животного. Речь идет о состояниях, когда внутриглазные структуры сильно повреждены, а зрительные функции невозможно восстановить. После того как ветеринарный специалист удостоверился, что глазное яблоко потеряло зрительные функции и требуется его удаление, необходимо выбрать метод удаления глазного яблока.

Существует несколько методов удаления глазного яблока


Эвисцерация – удаление содержимого глазного яблока (стекловидного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, хрусталика). Эта операция малотравматична и не требует специального оборудования. Ее минусом является неудовлетворительный косметический результат в дальнем послеоперационном периоде, возможность развития осложнений (заворот век, хронический конъюнктивит). Добиться удовлетворительного косметического результата можно, используя метод эвисцерации с последующей постановкой интраокулярного протеза (ИОП). Однако недостатком данного метода является узкий спектр показаний к постановке интраокулярного протеза и вероятность развития дополнительных осложнений.
Энуклеация – удаление глазного яблока и частично его вспомогательного аппарата.
Экзентерация – удаление глазного яблока и всего вспомогательного аппарата. Радикальная операция, используемая при панофтальмите с поражением тканей орбиты, интраокулярных новообразованиях с прорастанием склеры. Выбор методики зависит от каждого конкретного случая и состояния животного. Основная задача при выборе техники – обеспечить стабильное состояние прооперированного глазного яблока в течение всей дальнейшей жизни животного.При внимательном рассмотрении всех вариантов удаления глазного яблока становится ясно, что самыми практичными из них являются два варианта: постановка интраокулярного протеза и энуклеация глазного яблока с обширным захватом век. Постановка интраокулярного протеза имеет свои плюсы и минусы. Плюсы данной операции очевидны – хороший косметический результат и относительно малая травматичность. К минусам можно отнести необходимость тщательного отбора кандидатов на постановку интраокулярного протеза. Интраокулярный протез нельзя ставить при подозрении на интраокулярное новообразование, при панофтальмите, панувеите и увеите на фоне инфекционных заболеваний.
Энуклеация глазного яблока с обширным захватом век сочетает в себе все требования, которые можно предъявить к операции по удалению глазного яблока, и может быть транспальпебральной и трансконъюнктивальной. Транспальпебральная энуклеация глазного яблока – более «чистая» операция по сравнению с трансконъюнктивальной техникой. Плюсом этого метода является удаление круговой мышцы век и значительное снижение проминирования кожи в глубь орбиты в послеоперационном периоде. Минус – значительное кровотечение, вызванное поврежденными сосудами век, поэтому в некоторых случаях сосуды нуждаются в лигировании.
При проведении данной операции удаляется целиком все глазное яблоко и весь вспомогательный аппарат, включая веки. Благодаря этому обеспечивается стабильный результат и крайне малый процент послеоперационных осложнений.

Предоперационная подготовка включает в себя:
  1. Клинический анализ крови.
  2. Определение времени свертываемости крови.
  3. Дополнительное обследование животного в зависимости от его состояния и причины удаления глазного яблока.

Подготовка к операции

Операционное поле необходимо полностью выбрить, провести антисептическую
обработку. Конъюнктивальный мешок обрабатывается 5%-ным раствором Повидона.
Осуществляется ретробульбарное введение анестетика.
Анестезиологическое сопровождение обеспечивается врачом-анестезиологом.
Индукция: Пропофол 4,0 мг/кг с премедикацией. Использование низких доз опиоидных
препаратов (Фентанил) в индукции уменьшает риск кашля.

Наркоз:
  1. Пропофол 6-12 мг/кг/час, или Изофлуран.
  2. Фентанил 2,5-5 мкг/кг/час.
  3. Пропофол 6-12 мг/кг/час, или Изофлуран.
  4. Фентанил 1,5-2,5 мкг/кг/час.
  5. Кетамин 3-5 мг/кг/час.Инфузионная терапия используется в объеме, достаточном для купирования гиповолемии и коррекции электролитных нарушений с применением кристаллоидных растворов (NaCl 0,9%-ный, 5%-ный) и коллоидных растворов (ГЭК 6%-ный).

Анестезиологический мониторинг

В ходе офтальмологических операций у анестезиолога ограничен доступ к голове пациента. Соответственно, становится невозможной оценка некоторых рефлексов (роговичного), скорости наполнения капилляров, цвета слизистой ротовой полости.

В соответствии с этим мониторинг должен включать в себя:
1. Пульсоксиметрию.
2. Капнографию.
3. ЭКГ (для диагностики аритмий, обусловленных окулокардиальным рефлексом).

Техника проведения операции

Отступив от края века около 1-1.5 см (можно и больше в зависимости от свободного объема кожи), параллельно ему рассекают кожу. Затем отделяют ткани и продвигаются к глазному яблоку таким образом, чтобы единым блоком захватить веки, круговую мышцу век, всю конъюнктиву, третье веко, слезную железу третьего века и основную слезную железу.
Итогом этой манипуляции на данном этапе должно быть следующее: весь вспомогательный аппарат глазного яблока, за исключением экстраокулярной мускулатуры, должен быть удален единым блоком, но в то же время он остается связанным с глазным яблоком конъюнктивой. Благодаря этому глазное яблоко удаляется «пакетом» и содержимое глазного яблока, конъюнктивального мешка не контактирует с орбитой.
Следующий этап – отделение глазного яблока от экстраокулярной мускулатуры. Мышцы рассекаются непосредственно у самого глазного яблока. После отделения экстраокулярной мускулатуры глазное яблоко становится более подвижным и появляется возможность визуализировать зрительный нерв, который необходимо также отсечь от глазного яблока. Таким образом удаляются глазное яблоко и весь его вспомогательный аппарат. По возможности проводят лигирование сосудов.
Затем проводят ушивание раны, используя рассасывающийся шовный материал. Первый шов накладывают на остатки экстраокулярной мускулатуры, ретробульбарный жир, формируя культю. Благодаря этому в значительной степени уменьшается кровотечение. Второй шов накладывают на подкожную клетчатку век. Этот шов сближает края кожи, снижает натяжение на последний шов, герметизирует полость орбиты.
Третьим швом сшивается кожа.
Следует помнить, что нельзя оказывать сильное натяжение на связочный аппарат глазного яблока и зрительный нерв во время удаления глаза. Сильное натяжение можетспровоцировать брадикардию за счет окулокардиального рефлекса и поражение хиазмы.
Чаще всего это случается у животных с хорошо развитой орбитой и при буфтальме.

Послеоперационное обезболивание
– НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты);
– опиоидные препараты;
– Фентанил 0,002-0,005 мг/кг, в/м каждые 2 часа, первые сутки.

Послеоперационная терапия и уход
– системная антибактериальная терапия 5-10 дней;
– местная обработка шва 1-2 раза в день в течение 5-10 дней;
– в случае необходимости надевается защитный воротник.
Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами может продолжаться 2-3 дня.
Швы снимаются через 10-14 дней. Необходимо сделать гистологическое исследование глазного яблока.

Возможные осложнения
1. Кровотечение.
2. Эмфизема.
3. Фистула.
4. Поражение хиазмы за счет натяжения зрительного нерва.
5. Гнойное воспаление полости орбиты.
6. Не симметричное развитие костей прооперированной орбиты по сравнению с нормальной (у молодых животных).


Автор:  Лужецкий С. А.
Рубрика:  Офтальмология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку