Эндоскопическая циклофотокоагуляция (ЦФК)

Автор: Лужецкий С. А., ветеринарный врач-офтальмолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, eye@spbvet.com

ЦФКэто способ контроля глаукомы. Суть метода заключается в уничтожении эпителия цилиарного тела, который продуцирует внутриглазную жидкость (ВГЖ) при помощи лазерной энергии.

Глаукома у домашних животных всегда являлась и до сих пор является нерешенной проблемой. Большое количество животных теряет зрение в результате глаукомы по всему миру и в нашей стране. Этому способствует ряд факторов.
В абсолютном большинстве случаев глаукома становится заметной для владельца только тогда, когда она находится уже в запущенном состоянии. Владелец не способен вовремя заметить изменения, которые происходят в глазном яблоке, и обращается за помощью тогда, когда функция зрения утеряна. Хроническая глаукома может развиваться в течение нескольких месяцев, изменяя глазное яблоко, даже увеличивая его в размере. При этом животное будет терять зрение постепенно и так же постепенно приспосабливаться к ухудшению зрения – владельцу трудно это заметить. Острая глаукома наступает внезапно, проявляется помутнением роговицы, сильным окулярным дискомфортом, резкой потерей зрения. Ветеринарный врач общего профиля, к которому владелец обратится за помощью, скорее всего, не будет обладать технической возможностью для полноценной оценки состояния глазного яблока в связи с отсутствием специального оборудования. Поиск специалиста, симптоматическое лечение – все это занимает дополнительное время, а оно играет решающую роль, когда мы говорим об эффективном лечении (контроле) глаукомы.
В случае имеющегося отрицательного опыта лечения/контроля глаукомы в прошлом у конкретного врача ветеринарный врач общего профиля не будет рекомендовать владельцу животного прием врача-офтальмолога, поскольку заранее уверен в отрицательном результате.
На 100 % эффективного способа лечения глаукомы для домашних животных не существует. Все методики, которые мы можем использовать сейчас, помогают нам лучше контролировать заболевание, но не вылечивать его.

Лечение/контроль глаукомы проводить сложно по двум основным причинам:
⦁ глаукома до сих пор не лечится;
⦁ владелец обращается за специализированной помощью уже при запущенном состоянии заболевания.

Ключом к эффективному и длительному контролю глаукомы является своевременное обращение владельца животного к ветеринарному специалисту.
Поскольку владелец не в состоянии вовремя выявить обострение глаукомы самостоятельно, то остается только надеяться на заблаговременное выявление заболевания ветеринарным врачом.

Существует группа животных, у которых с большой степенью вероятности можно обнаружить первичную глаукому. Это собаки, которые больны первичным вывихом хрусталика. К таким породам относятся китайская хохлатая собака, ягдтерьер миниатюрный бультерьер, Джек Рассел терьер. Эти данные относятся к северо-западному региону.

Животные вышеуказанных пород с большой степенью вероятности могут иметь первичную глаукому и первичный вывих хрусталика, и оба этих заболевания не будут проявляться до 3–3.5 лет.

Как вовремя выявить заболевание?

В первую очередь стоит исключить наличие первичного вывиха хрусталика. У молодой собаки могут отсутствовать клинические признаки болезни, но генетический тест способен выявить это заболевание в любом возрасте. Это простое и относительно недорогое исследование. Любая собака в возрасте до 6 лет (после 6 лет риск развития заболевания существенно снижается) из предрасположенной группы пород должна быть обследована при помощи генетического теста на данное заболевание, и довести эту информацию до владельца должен ветеринарный врач даже в том случае, если владелец обратился в клинику без конкретных жалоб на проблемы с глазами у своей собаки. Наличие первичного вывиха хрусталика автоматически переводит данное животное в группу риска по первичной глаукоме.

Также можно использовать простой стресс-тест на глаукому. Он подойдет любым собакам, а не только животным с первичным вывихом хрусталика. Известно, что расширенный зрачок ухудшает нормальный отток внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Этим можно воспользоваться. Собаку, у которой подозревают первичную глаукому, следует подвергнуть этому тесту. Для его выполнения в первую очередь измеряют внутриглазное давление. Затем в конъюнктивальный мешок капают капли с 1%-ным раствором тропикамида. Повторяют закапывание 3 раза с шагом 7–10 минут и оставляют животное в темном помещении на 1 час. После этого проводят повторное измерение внутриглазного давления. Если до использования тропикамида внутриглазное давление было в пределах нормы (18–20 мм рт. ст.), а через час после тропикамида внутриглазное давление заметно повысилось (30–35 мм рт. ст.), то это с большой долей вероятности указывает на наличие первичной глаукомы у конкретного животного.

Благодаря ответственному владельцу и квалифицированному ветеринарному врачу мы вовремя выявили собаку с первичной глаукомой. Каковы наши дальнейшие действия?
Все зависит от того, как протекает заболевание. Как известно, основным (но не единственным) поражающим фактором при глаукоме является высокое внутриглазное давление. Если внутриглазное давление стабильное и не меняется в течение длительного времени, то такое животное находится под наблюдением и с профилактической целью местно используются препараты из группы ингибиторов карбоангидразы. Основные сложности возникают в тот момент, когда внутриглазное давление перестало поддаваться контролю при помощи местных препаратов. Высокое внутриглазное давление препятствует нормальному питанию сетчатки, ее функция нарушается, и животное начинает терять зрение. В случае отсутствия положительной реакции на терапевтическое лечение можно использовать хирургические способы контроля глаукомы.

Существует два типа способов контроля высокого внутриглазного давления

⦁ Улучшение оттока внутриглазной жидкости. К этой группе относятся самые эффективные способы контроля глаукомы, особенно у человека. Внутриглазное давление всегда повышается в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости, а не большого ее притока. Создание дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости является логичным способом решения проблемы. Для этих целей используют различные виды оперативного вмешательства. Наиболее популярны антиглаукоматозные шунты. Это специальные устройства, через которые излишки внутриглазной жидкости выводятся из глазного яблока и всасываются в окружающие ткани. Проблема заключается в том, что данная группа операций у животных имеет значительно более низкую эффективность по сравнению с операциями на человеческом глазу. Это связано с тем, что вокруг антиглаукоматозного шунта образуется мощная фиброзная капсула, которая мешает свободному распределению внутриглазной жидкости в окружающие ткани и тем самым нарушает нормальную работу антиглаукоматозного шунта. Стоит отметить, что с целью устранения этого недостатка ведется разработка специальных антиглаукоматозных шунтов для животных.

⦁ Второй способ контроля глаукомы – снижение объема вырабатываемой внутриглазной жидкости. Существует множество способов снижения количества вырабатываемой внутриглазной жидкости, но большинство из них очень травматичны, и их использование не сохраняет зрение, а лишь убирает болевой синдром, который сопровождает высокое внутриглазное давление. Данная группа способов используется в гуманной офтальмологии в тех случаях, когда функция зрения необратимо утеряна и снижение внутриглазного давления необходимо лишь для повышения качества жизни пациента. Суть этих способов заключается в уничтожении эпителия цилиарного тела, который продуцирует внутриглазную жидкость. Как правило, при этом сильно повреждаются и другие структуры. К таким способам относят введение гентамицина в переднюю камеру глаза, транссклеральную криодеструкцию цилиарного тела, транссклеральную лазерную деструкцию цилиарного тела. И именно к этой группе можно отнести эндоскопическую циклофотокоагуляцию, о которой будет данная статья.

Эндоскопическая циклофотокоагуляция – это способ контроля глаукомы. Суть метода заключается в малотравматичном уничтожении эпителия цилиарного тела, который продуцирует внутриглазную жидкость (ВГЖ), при помощи лазерной энергии.
От всех остальных техник уничтожения цилиарного тела ЦФК отличается лишь крайне точной подачей лазерной энергии именно на эпителий цилиарного тела. При этом другие органы глазного яблока не травмируются. Это стало возможным благодаря последним достижениям медицинской техники, а именно появлению на рынке специального эндоскопического зонда фирмы Endooptix OME 500SMA HRXVA. Данный зонд имеет толщину 18g и включает в себя три канала: освещение, подачу лазерной энергии, видеоканал. То есть с помощью данного зонда можно одновременно освещать пространство перед зондом, обозревать его и воздействовать на нужные участки лазерной энергией. Это позволяет точно наносить лазерные коагуляты именно на поверхности эпителия цилиарного тела. Данная техника уже несколько лет используется для лучшего контроля первичной глаукомы ведущими ветеринарными офтальмологами в мире и, наконец, стала доступной в полной мере в России.
Для проведения ЦФК необходим набор оборудования, который состоит из лазерного аппарата (источника, длина волны рабочего излучения – 810 нм), видеосистемы (захват изображения с рабочего зонда и вывод его на экран), системы освещения, эндоскопического зонда 3 в 1. Одним из главных сдерживающих факторов, не позволявших нам использовать данную операцию в своей практике, являлась цена оборудования. Благодаря работе специалистов из фирмы «Алком» проблема была решена. Был создан набор отечественного оборудования, который оказался в несколько раз дешевле зарубежного аналога при наличии сходных технических данных.

Эндоскопическая циклофотокоагуляция может проводиться только на афакичный (без хрусталика) или псевдофакичный (без хрусталика, но с искусственной линзой) глаз. Это связано с высоким риском развития катаракты в результате проведения циклофотокоагуляции.

Ход операции

Пациента готовят точно так же, как и к хирургии по удалению катаракты. Хрусталик удаляют при помощи факоэмульсификации. Полость задней камеры и капсульной сумки (если она осталась в глазном яблоке) заполняют вискоэластиком и начинают непосредственно циклофотокоагуляцию. Эндоскопический зонд вводят в глазное яблоко через тот же разрез, который использовался для факоэмульсификации. Хирург ориентируется при помощи монитора, на который транслируется сигнал с эндоскопического зонда, затем выбирает нужный участок на цилиарном теле и активирует подачу лазерной энергии. Под воздействием лазера цилиарное тело начинает визуально изменяться – сжиматься. Таким образом обрабатывается от 25 до 100 % всего цилиарного тела. Объем зависит от желаемого гипотензивного эффекта. После выполнения эндоскопической циклофотокоагуляции происходит установка искусственного хрусталика, удаление вискоэластика и ушитие парацентеза роговицы.

Послеоперационная терапия не отличается от таковой при плановой факоэмульсификации. Она включает в себя контроль микрофлоры, послеоперационного воспаления и внутриглазного давления.

Наша клиника получила набор отечественного оборудования фирмы «Алком» несколько месяцев назад, и на сегодняшний день наша статистика невелика.
Мы прооперировали 12 собак с первичной глаукомой и первичным вывихом хрусталика. Все эти 12 собак на данный момент имеют стабильные, зрячие глаза и внутриглазное давление, которое контролируется при помощи местных препаратов. Мы будет следить за этими пациентами и дальше.

Мировая статистика выглядит оптимистично: доктор Брас докладывает о проведении эндоскопической циклофотокоагуляции на 112 глазах и указывает на высокий процент (91%) эффективности данной процедуры за период, превышающий 12 месяцев (Bras D., 2013. Diode endoscopic cyclophotocoagulation in canine and feline glaucoma. Proceedings of the ESVO Meeting Workshop, Bucharest).

Видео наших операций Вы можете увидеть на канале youtube (https://www.youtube.com/user/rhsl1)

К осенней ветеринарной офтальмологической конференции, которую будет проводить Санкт-Петербургское ветеринарное общество, мы подготовим большой доклад, где более детально обсудим данную тему.

Наши успехи в этой области целиком зависят от наличия подходящего пациента. Такого пациента, который болен первичной глаукомой и при этом до сих пор зрячий. Пациента, которому эндоскопическая циклофотокоагуляция может помочь. Надеемся, что ветеринарные врачи обратят внимание на первичную глаукому у собак и будут выявлять это заболевание до его обострения.

Автор:  Лужецкий С. А.
Рубрика:  Офтальмология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку