Анестезиологическое сопровождение при офтальмологических операциях

Автор: Меркулова Анастасия, врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии,
травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Список сокращений:
ВГД – внутриглазное давление;
ЦВД – центральное венозное давление;
АД – артериальное давление;
ОКР – окулокардиальный рефлекс;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
PаCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;
PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови. В связи с развитием ветеринарной офтальмологии, в частности, с большим разнообразием оперативных вмешательств, ветеринарная анестезиология в офтальмологии также получила свое развитие.
В ходе офтальмологических операций, врач анестезиолог должен:
  1. Учитывать действия препаратов, влияющих на ВГД;
  2. Предотвращать окулокардиальный рефлекс;
  3. Учитывать системное действие глазных капель.
  4. Создать каждому пациенту свой алгоритм анестезиологического обеспечения (с учетом физиологического состояния, вида хирургической операции);
  5. Следить за общим состоянием пациента: обеспечить неподвижность, глубокую аналгезию, гладкий выход без тошноты и кашля.
В норме внутриглазное давление (ВГД) составляет 14-23 мм рт. ст. Глаз можно представить в виде полого шара с регидной оболочкой. Если объем содержимого шара увеличивается, то давление внутри него повышается. Например, глаукома обусловлена нарушением оттока водянистой влаги. Если объем крови внутри глаза увеличивается, то ВГД тоже возрастает. Повышение венозного давления приводит к увеличению ВГД вследствие снижения оттока водянистой влаги и увеличения объема крови в сосудистой оболочке. Колебания ЦВД, АД, РаСО2, РаО2 (см. таблицу № 1) могут оказывать влияние на ВГД. Соответственно, те интраоперационные мероприятия, которые могут изменять эти параметры (интубация, нарушение проходимости дыхательных путей, кашель), могут отражаться и на ВГД.

Таблица № 1

Уменьшение размеров глазного яблока без пропорцион ального снижения объема его содержимого может привести к увеличению ВГД. Давление, оказываемое на глазное яблоко плотно прижатой лицевой маской (при масочном типе ингаляционной анестезии), ретробульбарное кровоизлияние, неправильная фиксация ациента – все это также может вызвать повышение ВГД. Нужно учитывать, что при низком давлении в глазной артерии (например, вследствие управляемой гипотонии или атеросклероза) даже кратковременное повышение ВГД может вызвать ишемию сетчатки. При нарушении целостности оболочек глазного яблока или проникающих ранениях глаза ГД сравнивается с атмосферным. Любой фактор, повышающий ВГД, будет стремиться уменьшить объем содержимого глаза за счет оттока водянистой влаги или выталкивания стекловидного тела через дефект. Это может вызвать необратимое ухудшение зрения.
Хирургические операции, сопровождающиеся нарушением целостности оболочек глазного яблока:
– Удаление катаракты;
– Операции при повреждениях роговицы;
– Периферическая иридэктомия;
– Удаление инородного тела глаза;
– Операции при разрыве оболочек глазного яблока;
– Имплантация искусственного хрусталика;
– Витрэктомия.

ВГД зависит от уровня продукции и утилизации водянистой влаги; ЦВД; парциального PCO2 и O2 в артериальной крови; артериального давления; тонуса наружных мышц глаза; наружного давления на глазное яблоко; лекарственных препаратов. Влияние анестетиков, холиноблокаторов и миорелаксантов на ВГД (Таблица № 2)

Ингаляционные анестетики снижают ВГД, их действие носит дозозависимый характер (чем выше доза, тем ниже ВГД). Это обусловлено несколькими механизмами: уменьшение АД снижает объем крови в сосудистой оболочке, релаксация глазодвигательных мышц уменьшает напряжение стенки глазного яблока, сужение зрачка облегчает отток водянистой влаги.

Неингаляционные анестетики также снижают ВГД. Исключением является Кетамин (может повышать АД и не вызывать релаксации глазодвигательных мышц). Холиноблокаторы: Атропин, назначенный в/м или в/в в стандартных для премедикации дозах, не вызывает повышения ВГД. Миорелаксанты. Тракриум-недеполяризующий миорелаксант периферического действия. Не оказывает прямого влияния на ВГД. Режим дозирования: 0,3-0,6 мг/кг. Тракриум обеспечивает адекватную миоплегию в течение 30-35 минут. Вводить препарат нужно только во время общей анестезии, в течение не менее 60 секунд, под наблюдением врача- анестезиолога, с обязательной интубацией трахеи и ИВЛ. Продолжительность полной нервно-мышечной блокады может быть увеличена введением тракриума из расчета 0,1-0,2 мг/кг. Действие препарата не сопровождается кумуляцией. Спонтанное восстановление проводимости после полной нервно-мышечной блокады происходит через 35 минут.
Кому можно вводить?
  1. Нет возрастных ограничений;
  2. При нарушении функции печени, почек можно использовать в стандартных дозировках;
  3. С осторожностью – пациентам с ЧМТ, отеком мозга, энцефалитом.
  4. Индуцированная тракриумом нервно-мышечная блокада может усиливаться при использовании средств для ингаляционного наркоза; антибиотиков; антиаритмических средств; диуретиков; магния сульфата; кетамина.

Системное действие глазных капель

Действие глазных капель не ограничивается глазом. Через слизистую конъюнктивального мешка и носослезного протока глазные капли поступают в кровоток, оказывая системное действие на организм. Содержащиеся в глазных каплях лекарственные препараты поступают в кровоток быстрее, чем при введении п/к, но медленнее, чем при в/в инъекции. Риск системного воздействия капель на организм высок у пациентов с массой тела менее 5 кг. Глазные капли с адреналином могут быть причиной артериальной гипертонии, тахикардии и аритмии.

Окулокардиальный рефлекс (ОКР)

Тракция глазодвигательных мышц и надавливание на глазное яблоко могут провоцировать нарушения ритма и проводимости сердца от синусовой брадикардии и желудочковой экстрасистолии до остановки синусового узла и фибрилляции желудочков. Эта реакция носит название окулокардиального рефлекса. Афферентное звено рефлекса представлено первой ветвью тройничного нерва, эфферентное – блуждающим нервом. ОКР у собак и кошек встречается крайне редко (в нашей практике не было ни одного случая). ОКР описан в литературе и встречается у пациентов в раннем возрасте (из-за повышенного тонуса вагуса) при удалении катаракты, энуклеации глаза, оперативных вмешательствах по поводу отслойки сетчатки. В настоящее время четкая стратегия профилактики ОКР не разработана. Снижают риск ОКР холиноблокаторы (атропин 0,02 мг/кг, в/в, за 20 минут); ретробульбарная блокада; глубокая ингаляционная анестезия. Если ОКР не удалось предотвратить, то немедленно извещают хирурга и прерывают при необходимости операцию до нормализации, проверяют адекватность ИВЛ, оксигенации и глубины анестезии.

Ретробульбарная блокада (РББ)

Блокада: глазничный нерв. Иннервация глазного яблока и окружающих его тканей. Техника: иглу вводят параллельно глазному яблоку, затем меняют угол медиально к центру. Препараты выбора: новокаин 0,5%; лидокаин 2% (3-4 мг/кг) не более 3 мл; адреналин (0,05 мл на 1 мл р-ра). Адреналин уменьшает кровотечение в месте разреза и продлевает блокаду. При выполнении РББ есть риск повредить глазное яблоко и попасть в субарахноидальное пространство, что может привести к брадикардии и остановке дыхания.
Алгоритм работы анестезиолога
  1. Предоперационное обследование включает в себя сбор анамнеза; клинический осмотр; лабораторные исследования; кардиологическое обследование; определение свертываемости крови (по необходимости); рентген. Все сопутствующие заболевания должны быть минимизированы до операции.
  2. План анестезии включает в себя выбор препарата, который зависит от характера оперативного вмешательства; сопутствующих заболеваний; внутриглазного давления и наличия препарата. Решение о выборе методики анестезии хирург и анестезиолог принимают коллегиально в ходе совместного обсуждения.
Характер оперативного вмешательства
Учитывая характер оперативных вмешательств, все офтальмологические операции можно разделить на слабоболезненные (ревизия конъюнктивального мешка, промывание носослезной системы, активация слезной точки, обработка поверхностной язвы роговицы, криодеструкция, гониоскопия); болезненные и очень болезненные (энуклеация глазного яблока). Слабоболезненные оперативные вмешательства проводятся под местной анальгезией с седацией, все остальные – под общим наркозом.

Общая анестезия. Индукция

При проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженного подъема ВГД. Индукция осуществляется после постановки в/в катетера. Если нет возможности постановки в/в
катетера (в силу физиологического состояния пациента и его агрессии), введение препаратов осуществляется в/м. На момент постановки в/в катетера или введения препаратов операционная должна быть полностью подготовлена. Перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии (рис. 1).

Рис. 1

Препаратами выбора являются: Пропофол 6-12 мг/кг/час (или Изофлуран); Фентанил 2,5-5 мкг/кг/час или Пропофол 6-12 мг/кг/час (или Изофлуран); Фентанил 1,5-2,5 мкг/кг/час; Кетамин 3-5 мг/кг/час или Пропофол 6-12 мг/кг/час; Трамал 4 мг/кг. Соответственно, Тракриум 0,3 мг/кг идет к любой схеме.
Кратковременные оперативные вмешательства, которые проходят под местной анальгезией с седацией, можно проводить на спонтанном дыхании. Все остальные операции, проходящие под общей анестезией, в частности, с использованием мышечных релаксантов, необходимо проводить под искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). ИВЛ используется в режиме умеренной гипервентиляции.
Рекомендуемые режимы:
– частота дыхания (в зависимости от массы пациента) – 10-18 дыхательных движений в минуту;
– дыхательный объем – 10-15 мл/кг.

Интраоперационный мониторинг

У анестезиолога в ходе офтальмологических операций нет доступа к голове пациента, следовательно, нет возможности оценить роговичный рефлекс, скорость наполнения капилляров, цвет слизистой ротовой полости – все это подчеркивает особенную ценность в мониторировании пациента.
Интраоперационный мониторинг должен включать:
Пульсоксиметрию; ЭКГ; Термометрию;
Капнографию; Измерение артериального давления (АД) (Рис.2).

Рис.2.

Пробуждение и экстубация

Пробуждение должно быть мягким и гладким. Экстубация пациента должна быть проведена в условиях умеренно глубокой анестезии для предотвращения кашля. После экстубации необходимым условием является поддержание проходимости дыхательных путей. Кислородотерапия нужна после применения мышечных релаксантов.
Послеоперационное обезболивание
Сильная послеоперационная боль в глазу возникает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока, операциях на веках, энуклеации.
Препараты выбора: Трамал 2 мг/кг каждые 6 часов при необходимости; НПВС.
Механическая защита с помощью воротника обязательна.

Список литературы:

  1. ДЖ. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология.
  2. Willian J. Trargvilli, John C. Thurmon, Kurt A. Grimm. Veterinary Anesthesia and Analgesia.
  3. Donald C. Sawyer, DVM, PhD, DACVA. The Practice of Veterinary Anesthesia: Small Animals, Birds, Fish and Reptiles.

Автор:  Меркулова Анастасия
Рубрика:  Анестезиология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку