Внутрисуставные переломы

Автор: Ульрике Матис, г. Мюнхен, Германия.

Уважаемые читатели, вашему вниманию предлагается статья известного специалиста в области хирургии и ортопедии, профессора Ульрике Матис, Prof. Dr. med. vet. Dr. med. vet. habil. (PhD) Dipl. ECVS. В данной статье рассмотрены большинство видов внутрисуставных переломов, осложнения, которые могут им сопутствовать, и выбор наиболее оптимального метода их устранения с учетом сложности перелома, способа внутренней фиксации, возраста пациента. Автор описывает, насколько важен выбор хирурга для достижения максимального успеха.
Восстановительная хирургия все еще является предпочтительным методом лечения травматических поражений суставов, и в особенности суставных переломов. Раннее анатомически правильное и стабильное восстановление нормального положения фрагментов и применение методов препарирования, щадящих мягкие ткани, обязательны для восстановления конгруэнтности и подвижности суставов.

Переломы плечевого сустава

Внутрисуставные переломы лопатки включают в себя отрыв надсуставного бугорка лопатки и переломы суставной впадины лопатки, которые могут сочетаться с переломами шейки лопатки. Оперативное вмешательство зависит от области поражения. Для отрывных переломов надсуставного бугорка лопатки рекомендуется использование маленьких T-пластин. Переломы шейки лопатки и суставной впадины лопатки восстанавливаются с использованием винтов, проволоки Киршнера и/или металлических пластин для скрепления обломков кости. Хирургу необходимо отчетливо представлять себе суставную поверхность во время процедуры восстановления ее нормального положения и фиксации.

Переломы проксимальной части плечевой кости могут сопровождаться парезом передней лапы или параличом, являющимся следствием поражения нерва в пределах плечевого сплетения. Эпифизарные переломы встречаются редко. Точное восстановление нормального положения достигается с использованием краниолатерального доступа к оперируемому месту. Внутрикостная фиксация выполняется при помощи винтов и/или проволоки Киршнера. Большинство проксимальных переломов плечевой кости cоставляют отрывы эпифизарного хряща. Фиксация выполняется с использованием двух проволок Киршнера, которые пересекают пластину эпифизарного хряща перпендикулярно. Костные винты используют только при операциях на взрослых животных, в то время как у растущих животных закрытие этого эпифизарного хряща может привести к укорачиванию конечности и нарушению ее функции.

Переломы локтевого сустава

Надмыщелковые переломы плечевой кости включают плечелоктевой сустав. Внутрикостная фиксация достигается при помощи скрещенных штифтов, винтов или пластины. Автор предпочитает медиальное расположение пластины каудальному и латеральному. Двухмыщелковые Y- или T-образные переломы также оказывают влияние на плечелучевой сустав. Медиальный доступ обычно обеспечивает достаточное обнажение поврежденного участка для восстановления. Сочетание медиального и латерального доступа может быть необходимо в случае с небольшими дистальными фрагментами. Доступ через локтевой отросток (каудальный) осуществляется при раздробленных или застарелых переломах, при которых требуется большое обнажение зоны повреждения. Сначала высверливается предварительное сопоставляющее отверстие на поверхности перелома медиального плечевого мыщелка, после чего производится точное анатомическое совмещение составных частей сустава. Используя направляющую дрели, высверливается отверстие для нити в латеральном мыщелке, после чего кортикальный винт вставляется через мыщелок. Для того чтобы прикрепить мыщелки к диафизу плечевой кости, используются различные методы. В случае с короткими дистальными сегментами могут использоваться скрещенные штифты или проволока Киршнера, в других случаях — предпочтительнее фиксация обломков кости с использованием металлической пластины. Латеральные мыщелковые переломы восстанавливаются при помощи краниолатерального доступа, избегая при этом повреждения лучевого нерва. В дополнение к винту, проходящему через мыщелок, проволока Киршнера проводится через надмыщелковую линию перелома, чтобы улучшить вращательную стабильность. Медиальные мыщелковые переломы плечевой кости встречаются реже, чем латеральные, доступ к ним осуществляется с медиальной стороны с целью избежать повреждения локтевого нерва. В случаях длинных наклонных переломов могут использоваться несколько винтов или же применяется та же техника фиксации, что и при латеральных мыщелковых переломах.

Переломы проксимальной части локтевой кости с вывихом лучевой кости могут быть восстановлены при помощи внутрикостной спицы, введенной в локтевую кость. В случаях локтевых переломов с вывихом головки лучевой кости и сепарации лучевой кости от локтевой (перелом Монтеджи) кольцевая связка зашивается или помещается обратно на место после восстановления локтевой кости. При переломах локтевого отростка предпочтительнее использовать раннюю внутреннюю фиксацию с использованием винтов, вкручиваемых каудально, или двух проволок Киршнера, чем проводить удаление. Для того чтобы восстановить нормальное соотношение суставных поверхностей в локтевом суставе, может потребоваться дополнительное удлинение локтевой кости.

Переломы головки лучевой кости встречаются крайне редко. В этом случае фиксация зависит от типа повреждения. У молодых животных несоответствие между собой поверхностей локтевого сустава может являться следствием замедления роста лучевой кости.

Переломы запястья

Переломы дистальной суставной поверхности лучевой кости лечатся восстановлением точного анатомического положения и внутренней фиксацией с использованием винтов и/или проволоки Киршнера, при этом может потребоваться дополнительная внешняя поддержка. Переломы, захватывающие шиловидный отросток локтевой кости, могут лечиться консервативно, однако при нестабильности предплечно-запястного сустава предпочтительна внутренняя фиксация с использованием пластины или внутрикостной проволоки Киршнера. Молодых собак необходимо осматривать через небольшой промежуток времени по причине высокого риска неравномерного роста лучевой и локтевой костей. Переломы лучевой запястной кости регистрируются преимущественно у боксеров. В большинстве случаев потребуется хирургическое вмешательство с использованием винтов, которые вкручиваются с медиальной стороны кости. Переломы добавочной запястной кости обычно регистрируются у беговых собак в виде авульсий. После проведения консервативного лечения наблюдается выраженная тенденция полного выздоровления. Слишком большие для имплантатов фрагменты фиксируются с использованием 1,0-, 1,5- или 2,0-миллиметровых винтов. Переломы локтевой кости и запястных костей встречаются редко. Они обычно проявляются в виде осколков или пластинок на дорсальной поверхности и могут быть удалены. Несмещенные фрагменты могут реплантироваться и реконсолидироваться после наложения шины или гипса на запястье.

Переломы тазобедренного сустава

Вертлужные переломы составляют приблизительно 12% у собак и 10% у кошек от всех переломов костей таза. Консервативное лечение, при котором животное помещается в клетку, часто приводит к дегенеративному поражению сустава. Хорошие долгосрочные результаты требуют точного анатомического сочленения и устойчивой внутренней фиксации. Метод Гормана обеспечивает хорошую визуализацию области перелома и достаточную подвижность для фиксации. Суставная капсула при этом часто остается неповрежденной. Она рассекается продольно, начиная от места перелома по направлению к суставным поверхностям. Фиксация осуществляется с использованием пластин с предварительно нанесенными контурами. Предварительное изгибание пластины на кости того же размера значительно сокращает время операции, упрощая сочленение. Восстановительные пластины наиболее удобны, т. к. их можно моделировать в трех измерениях. Применение штифтов ограничивается длинными наклонными переломами каудальной вертлужной области, поскольку при использовании штифтов не достигается такая же стабильность, как при использовании пластин.

Переломы головки и шейки бедренной кости, включая сепарацию эпифизарного хряща, как правило, встречаются в начале закрытия эпифизарного хряща. Эпифизарные переломы часто сопровождаются вывихами и включают в себя отрыв части кости в месте крепления связки к головке кости. Маленькие фрагменты, которые не являются частью поверхности, несущей нагрузку, можно удалить по время открытого вправления тазобедренного сустава. Если сегмент перелома слишком велик для крепления имплантата, то в этом случае осуществляется фиксация. Взрослым животным в шейку бедра вкручивают небольшие кортикальные винты, тогда как при операциях на растущих собаках и кошках используют проволоку Киршнера. Отрыв эпифизарного хряща является внутрисуставным переломом. Его восстанавливают, используя проволоки Киршнера, поскольку обширная травма, вызванная вкручиванием винтов, вызывает преждевременное закрытие эпифизарного хряща. Чтобы обеспечить вращательную стабильность, необходимы две проволоки Киршнера. Переломы шейки могут быть интра- и/или экстракапсулярными. Они могут быть стабилизированы как двумя проволоками Киршнера, так и фиксацией при помощи винтов. Винтовая резьба должна быть только в проксимальном фрагменте с целью обеспечения сжатия линии перелома. Любая вращательная нестабильность устраняется использованием дополнительной проволоки Киршнера.

Прогноз благоприятен в случае раннего анатомического вправления, осторожного обращения с мягкими тканями с целью сохранить кровоснабжение и устойчивой внутрикостной фиксации. Постоянный аваскулярный некроз головки бедренной кости, как это встречается у людей, не является часто встречающимся осложнением у мелких животных.

Переломы коленного сустава

Переломы, затрагивающие коленный сустав, встречаются на дистальном конце бедренной кости, проксимальном конце большеберцовой кости и на коленной чашечке. Дистальные переломы бедренной кости требуют внутрикостной фиксации. Для стабилизации мыщелковых переломов обычно рекомендуют использовать винты. Для восстановления надмыщелковых переломов и переломов эпифизарного хряща применяют в зависимости от типа перелома или предпочтений хирурга различные методы с использованием костномозговых штифтов, фиксирующих пластин, диагонально расположенных винтов, натяжной перевязки проволокой или просто проволокой Киршнера (перекрестной или парной). Внутрикостная фиксация перелома-сепарации эпифизарного хряща должна быть настолько щадящей, насколько это возможно по отношению к ростковой пластинке. Две тонких проволоки Киршнера, пересекающие эпифизарный хрящ перпендикулярно, обеспечивают достаточную стабильность без ухудшения роста.

Проксимальные переломы большеберцовой кости иногда можно восстановить консервативно. Тем не менее в большинстве случаев требуется внутрикостная фиксация. Пластины можно применять при нестабильных переломах метафиза, а фиксация винтами предпочтительнее при переломах мыщелков. При смещенном переломе-сепарации эпифиза и отрыве большеберцовой бугристости рекомендуется использовать проволоку Киршнера.

При переломах коленной чашечки производят удаление фрагмента, самой коленной чашечки или используют технику натяжной перевязки проволокой. Нарушение коленного рефлекса требует дополнительной внешней фиксации.

Переломы предплюсны

Наиболее распространенными предплюсневыми переломами являются лодыжечные переломы. Поднадкостничные травмы без смещения успешно лечатся консервативно. В противном случае предпочтительным методом является внутрикостная фиксация с использованием натяжной перевязки проволокой. Этот метод лучше всего применять для восстановления проксимальных переломов пяточной кости. При внутрисуставных переломах основания пятки можно рассмотреть возможность применения стабилизации при помощи пластины, а при отсутствии смещения можно проводить даже консервативное лечение. Переломы таранной кости в основном встречаются у кошек. Наилучшие результаты достигаются в том случае, если восстановление суставной поверхности производится равномерно. Небольшие фрагменты могут быть удалены при условии, если это не угрожает стабильности сустава. При обширных поражениях суставов рассматривается возможность артродеза. Переломы центральной предплюсневой кости встречаются редко, исключение составляют беговые собаки. Фиксация производится одним или двумя винтами в зависимости от типа травмы. При оскольчатых переломах может применяться стабилизация с использованием маленькой опорной пластины.
Переломы предплюсневых костей встречаются очень редко. Некоторые из них лучше всего подвергаются восстановлению при помощи внутрикостной фиксации и/или вырезания меньших фрагментов, тогда как другие хорошо заживают при наложении шины или гипса.

Долгосрочные результаты у 120 кошек и 190 собак, в отношении которых применялось хирургическое лечение переломов суставов плеча, локтя и колена, которые были исследованы клинически и рентгенологически в среднем через 5 лет, свидетельствуют о том, что артроз наблюдали у 40–90%, а хромоту у 20–40% [1, 2]. У кошек дегенеративные изменения оказали влияние главным образом на коленный сустав, тогда как у собак обычно поражался тазобедренный сустав. Тип перелома и степень смещения оказывали большее влияние на результат, чем время хирургического вмешательства. Наиболее неблагоприятное воздействие на функцию оказывал артроз локтевого сустава. Кроме того, травма предплюсневого сустава часто приводила к вторичному артрозу, вызывавшему нарушение его функции [3, 4, 5, 6]. В этом отношении сопутствующие поражения связки оказывают значительное влияние на исход болезни.

Перевод кандидата ветеринарных наук Андрея Заволоки

Материал предоставлен редакцией журнала «МИР Ветеринарии» с любезного согласия Украинской Ассоциации врачей ветеринарной медицины мелких животных. Редакция журнала «Ветеринарный Петербург» выражает украинским коллегам благодарность за переданный материал.

Литература:

  • Fischer H. Verletzungen des Sprunggelenks der Katze. Behandlung und Ergebnisse in den Jahren 1976 bis 1984. Diss Thesis Ludwig-Maximilians-University Munich 1986.
  • Gössmann M. Verletzungen der Articulatio tarsocruralis beim Hund. Behandlung und Ergebnisse in den Jahren 1970-1980. Diss Thesis Ludwig-Maximilians-University Munich 1984.
  • Kurzbach T. M. Retrospektive Langzeituntersuchung von operativ versorgten Ellbogen- und Schultergelenk Frakturen bei Hund und Katze. Diss Thesis Ludwig-Maximilians-University Munich 2000.
  • Matis U., Waibl H. Proximale Femurfrakturen bei Katze und Hund. Tierärztl Prax Suppl 1, 159-78, 1985.
  • Matis U. Oberschenkel – Zugang zum Os femoris im distalen Drittel. In: Schebitz H., Brass W. (Ed.) Operationen an Hund und Katze. Berlin: Parey 1999: 392-4.
  • Matis U. Fractures of the acetabulum. In: Johnson A. L., Houlton J. E. F., Vannini R. (Ed.) AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. Stuttgart: Thieme 2005:178-191.
  • Strodl S. Spätergebnisse nach intraartikulären und gelenknahen Frakturen des Hüft- und Kniegelenks von Hund und Katze. Diss Thesis Ludwig-Maximilians-University Munich, 2000.
  • Vollmerhaus B., Roos H., Matis U. et al. Zur klinisch angewandten und funktionellen Anatomie des Sprunggelenks der Katze Teil 1: Tarsalskelett. Tierärztl Prax 2000; 30 (K): 131-7.
  • Vollmerhaus B., Roos H., Matis U. et al. Zur klinisch angewandten und funktionellen Anatomie des Sprunggelenks der Katze Teil 2: Gelenke, Bänder, Muskeln des Tarsus. Tierärztl Prax 2000; 30 (K):202-10.

Автор:  Ульрике Матис
Рубрика:  Ортопедия

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку