Контрастирование грудного лимфатического протока (лимфангиография)

Авторы: Азарова М. С., Герасимов А. С. Ветеринарная клиника имени Айвэна Филлмора, Санкт-
Петербург.

Анатомия

Лимфатическая система состоит из внутриорганных лимфатических капилляров, внутриорганных лимфатических сосудов и внеорганного лимфатического сосудистого русла, включающего приносящие (афферентные) сосуды, выносящие (эфферентные) сосуды, регионарные лимфатические узлы и лимфатические протоки. По лимфатическим капиллярам и сосудам, через лимфатические узлы и протоки движется лимфа [1]. Направление тока лимфы задается клапанами, расположенными в просвете сосудов.
Грудной проток (ductus throracicus) – основной лимфатический коллектор, собирающий лимфу из большей части тела животных. Более ¾ всей лимфы проходит через него. Минует грудной проток только лимфа, оттекающая от правой половины груди, головы, шеи и правой грудной конечности, – она вливается в правый лимфатический проток. Грудной проток формируется в забрюшинной клетчатке путем слияния крупных лимфатических стволов. Начальная часть протока – млечная цистерна. Грудной проток идет вдоль каудальной полой вены, проходит через аортальное отверстие диафрагмы в заднее средостение, где находится между нисходящей аортой и непарной веной. Затем грудной проток отклоняется влево и над дугой аорты выходит из-под левого края пищевода. Дугообразно изгибается и впадает в венозное русло в месте слияния левой и правой яремных вен или в месте слияния яремной и подключичной вены [2]. У животных грудной проток обычно состоит из нескольких ветвей-коллатералей. Скорость лимфотока в грудном протоке кошки – 2 мл/кг/час. Может возрастать в 10 раз после поедания жирного корма [7].

1 - Околоушный лимфатический узел
2 - Нижнечелюстные лимфатические узлы
3 - Заглоточный медиальный лимфатический узел
4 - Поверхностные шейные лимфатические узлы
5 - Глубокие шейные лимфатические узлы
6 - Краниальные лимфоузлы средостения
7 - Грудинные лимфатические узлы
9 - Трахеобронхиальные лимфатические узлы
10 - Легочные лимфатические узлы
11 - Подмышечный лимфатический узелы
12 - Добавочный подмышечный лимфатический узел
13 - печёночные (портальные) лимфатические узлы
14 - Лимфатические узлы селезёнки
15 - Лимфатические узлы желудка
16 - Лимфатические узлы двенадцатиперстной кишки
17 - Лимфатические узлы тощей кишки
18 - Лимфатические узлы ободочной кишки
19 - Каудальные брыжеечные лимфатические узлы
20 - Поясничные аортальные лимфатические узлы
21 - Почечные лимфатические узлы
22 - Медиальные подвздошные лимфатические узлы
23 - Тазовые лимфатические узлы
24 - Глубокие паховые лимфатические узлы
25 - Подколенный лимфатический узел
26 - Поясничный лимфатический ствол
27 - Млечная цистерна
28 - Кишечный ствол
28 - Трахеальный ствол
30 - Правый лимфатический проток
31 - Грудной проток

Визуализировать грудной проток необходимо для того, чтобы оценить функцию лимфатических узлов и протоков, их целостность, визуализировать новообразование, связанное с лимфатическим узлом или протоком. Наиболее часто такие исследования проводят при хилотораксе – исследуется анатомия и проходимость грудного лимфатического протока.

Виды лимфографии

На рентгенограммах и компьютерных томограммах лимфатические сосуды и протоки не видны. Для того чтобы сделать их видимыми, нужно их просвет заполнить рентгеноконтрастным веществом. Прямая лимфангиография – рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в лимфатический сосуд или лимфатический узел (хотя, если быть точным, введение контраста в лимфатический узел с целью законтрастировать эфферентный сосуд называют отдельным термином – лимфангиоаденография).
Непрямая лимфангиография основана на способности лимфатических капилляров всасывать водорастворимые и масляные рентгеноконтрастные вещества, которые вводят в кожу, подкожную клетчатку или мышечную ткань. Таким путем создается «депо» вещества. Из этого «депо» рентгеноконтрастные растворы по отводящим из мягких тканей лимфатическим сосудам проникают в лимфоузлы и делают их доступными для рентгенологического исследования.В ветеринарной практике применяют прямую лимфангиографию.

Лимфангиоаденография с инъекцией в подколенный лимфатический узел

Наиболее удобны для инъекции контрастного препарата подколенные лимфатические узлы. Подколенный лимфатический узел (ln. popliteus) – бобовидной формы, длиной до 3 см (у собак) – лежит на проксимальной части икроножной мышцы, через него проходит вся лимфа от дистально расположенных органов тазовой конечности, кожи, заднебедренной группы разгибателей тазобедренного сустава. Отток лимфы из него осуществляется в медиальный подвздошный лимфоузел [1, 8]. Описана пункция этого лимфатического узла под контролем УЗИ [3, 4]. При этом используют линейный датчик 9 МГц. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно используют йогексол с концентрацией йода 300 мг/мл («Омнипак-300»). Объем вводимого препарата зависит от размеров животного. Для кошки это около 1,5-2 мл [3], вводится медленно, через иглу калибра 25G – 27G. Для собак рекомендуется введение йогексола в дозе 1 мл/кг. Контрастное вещество вводится с помощью механических шприцевых инжекторов с постоянной скоростью, рекомендуется скорость введения для собак 1,67 мл/мин [4]. Во время введения проводят УЗИ-мониторинг – контролируют отсутствие вытекания препарата в окружающие ткани.
В случаях, когда подколенный лимфатический узел удается пальпировать, мы использовали более простой вариант. Процедура проводится под наркозом. Используют «устройство для вливания в малые вены» (то есть «иглу-бабочку») калибра 25G или 27G.
Место инъекции готовится по правилам асептики и антисептики. Кожная складка с лимфоузлом удерживается пальцами левой руки. В центр лимфатического узла вводится игла. Ассистент подсоединяет шприц и вводит рентгеноконтрастный препарат. Кошкам вводится 2 мл, собакам – 0,3-0,5 мл/кг «Омнипак-300». Важный момент: вводим медленно. Для кошки мы используем скорость введения около 0,1-0,15 мл/мин, для крупной собаки – около 0,5 мл/мин. Вводим вручную, прерывисто: кошке 1 раз в минуту 0,1-0,15 мл, собаке – 1 раз в минуту 0,5 мл (между введениями лимфатический узел не отпускаем, иглу не извлекаем).
Если вводить быстрее, то избыток контрастного вещества может выходить через прокол (вдоль иглы) в окружающие ткани.Нужно стараться не повредить лимфатический узел, пунктировать его с первого раза. В противном случае значительное количество контрастного вещества попадет в окружающие ткани. Это нежелательно по двум причинам: во-первых, не удастся оценить, какое количество контраста попало в лимфатическую систему, во-вторых, не получится создать избыточное давление, которое необходимо для быстрого и полного заполнения лимфатических путей. Если возникли сомнения, что игла находится в лимфоузле, то после введения 25% запланированного количества препарата, не извлекая иглы, делаем контрольную рентгенограмму или сканирование. Если выявлено поступление контрастного вещества в эфферентный сосуд, а выход контрастного вещества за пределы лимфатического узла незначителен, значит, игла расположена правильно.
Рентгенограммы или томография делается сразу по окончании введения. При необходимости проводятся дополнительные исследования (через 5, 10, 15 минут).



Лимфангиография с катетеризацией лимфатического сосуда брыжейки

При лапаротомии в лимфатический сосуд брыжейки устанавливается и фиксируется катетер. К катетеру присоединяют магистраль. Закрывают рану. Через магистраль вводят контрастное вещество. Производят рентгенографию или КТ.

Лимфангиография с инъекцией в мезентериальный (брыжеечный) лимфатический узел

Существует три варианта:
1. При лапаротомии препарат вводят в толщу брыжеечного лимфатического узла.
Закрывают рану. Делают рентгенографию или КТ.
2. При лапароскопии проводят иглу в брыжеечный лимфатический узел. Вводят
препарат. Делают рентгенографию или КТ.
3. Под контролем УЗИ длинной иглой прокалывают брюшную стенку и проводят
иглу в толщу брыжеечного лимфатического узла. Делают рентгенографию или КТ [6].

Мы вводили кошке 1,5 мл «Омнипак-300» в толщу брыжеечного лимфатического узла.
Вводить нужно медленно, следя за тем, чтобы препарат не начал вытекать через место
прокола (вдоль иглы). Делали томографию через 8 минут после введения. Повторно – через 20 минут. На обеих сериях грудной проток визуализировался хорошо.

Литература:

  1. Зеленевский Н. В. Анатомия собаки. СПб, 1997.
  2. Miller's Anatomy of the Dog, Fourth Edition. ELSIVIER. 2013.
  3. Lee N., Won S., Choi M., Kim J., Yi K., Chang D., Choi M., Yoon J. CT thoracic duct lymphography in cats by popliteal lymph node iohexol injection. Vet Radiol Ultrasound. 2012 Mar-Apr; 53(2): 174- 80.
  4. Millward I. R., Kirberger R. M., Thompson P. N. Comparative popliteal and mesenteric computed tomography lymphangiography of the canine thoracic duct. Vet Radiol Ultrasound. 2011 May-Jun; 52(3): 295-301.
  5. Singh A., Brisson B., Nykamp S. Idiopathic chylothorax: pathophysiology, diagnosis, and thoracic duct imaging. Compend Contin Educ Vet. 2012 Aug; 34(8): E2.
  6. Kim M., Lee H., Lee N., Choi M., Kim J., Chang D., Choi M., Yoon J. Ultrasound-guided mesenteric lymph node iohexol injection for thoracic duct computed tomographic lymphography in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2011 May-Jun; 52(3): 302-5.
  7. Problem-based feline medicine. ELSEVIER. 2006.
  8. Peter Goody. Dog Anatomy. J. A. ALLEN. London.

Рубрика:  Визуальная диагностика

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку