Эпидуральная анестезия (продолжение)

Начало в №2/2014

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Дозы местных анестетиков для собак

Препарат
Доза
Распространение в позвоночном канале
Начало действия (мин)
Продолжительность действия (часы)
Лидокаин 2%
3,0-5,0 мг/кг
L1
5-15

1,0-1,5

1,5-2,0 в сочетании с адреналином

Лидокаин 2%
1,0 мл/3,5 кг
Т9
5-15

1,0-1,5

1,5-2,0 в сочетании с адреналином

Лидокаин 2%
0,31 мл/кг
Т12
5-15

1,0-1,5

1,5-2,0 в сочетании с адреналином

Бупивакаин 0,5%
1,0-2,5 мг/кг
L1
10-20
4,0-6,0
Бупивакаин 0,5%
1,0 мл/3,5 кг
Т9
10-20
4,0-6,0
Бупивакаин 0,5%
0,31 мл/кг
Т12
10-20
4,0-6,0
Бупивакаин 0,25%
1,0 мл/10 см*
Т10-9
10-20
4,0-5,0
Бупивакаин 0,25%
1,5 мл/10 см*
Т5-2
10-20
4,0-5,0
Бупивакаин 0,1%
1,5 мл/10 см*
Т5-2
10-15
2,0-4,0
Ропивакаин 0,5%
0,8 мл/10 см*
L1
10-20
2,0-4,0
Ропивакаин 0,5%
1,2 мл/10 см*
Т9-5
10-20
2,0-4,0
Ропивакаин 0,2%
1,0 мл/10 см*
Т10-9
10-20
1,0-1,5
Ропивакаин 0,2%
1,5 мл/10 см*
Т5-2
10-20
1,0-1,5
Ропивакаин 0,1%
1,5 мл/10 см*
Т5-2
10-15
2,0-4,0
* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек



В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. В нашей клинике пока используется только фентанил. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение: размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение); увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка); объем вводимых препаратов; доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы; положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

1.​ Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.

Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.

2.​ Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:

а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);

б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);

в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).

3.​ Проникновение инфекции в позвоночный канал.

Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.

4.​ Высокая блокада.

Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.

5.​ Задержка мочеиспускания.

Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

  1. Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
  2. Выраженная гиповолемия.
  3. Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
  4. Неврологические дисфункции.
  5. Заболевания ЦНС.
  6. Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (рис. 13).

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (рис. 14, 15, 16).

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).

Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.

Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.

Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.

Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

Литература:

  • BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
  • Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
  • Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
  • Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
  • Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
  • Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.

Автор:  Нестерова С. В.
Рубрика:  Методики

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку