Перинеальные грыжи (ПАГ) (часть 1)

Veterinary Surgery: Small Animal (2012). By Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS and Spencer A. Johnston, VMD, DACVS. Перевод и редакция Шилова П. С., ветеринарного врача-хирурга Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Сокращения: ПАГ – перинеальные грыжи; ТД – тазовая диафрагма; ТВЗМ (IOMT) – транспозиция внутренней запирательной мышцы; ТПЯМ (SGMT) – транспозиция поверхностной ягодичной мышцы; ТПМ (SMT) – транспозиция полусухожильной мышцы.

ПАГ формируются в результате ослабления и разделения составляющих тазовой диафрагмы (ТД). Потеря поддержки в области ТД позволяет дилатировать и отклоняться от нормального анатомического расположения прямой кишке, а также каудальной протрузии различных органов, включая простату, парапростатические кисты, мочевой пузырь и тонкий кишечник, в область промежности [1- 6]. Считается, что чаще всего атрофируется levator ani muscle (мышца, поднимающая задний проход) [7 - 12]. Наиболее частая локализация грыж – между levator ani, internal obturator (внутренняя запирательная мышца) и external anal sphincter muscles (наружный анальный сфинктер) – каудальные ПАГ. Также встречаются грыжи дорсальные – между coccygeus (копчиковая мышца) и levator ani muscles; вентральные – между ischiourethralis (седалищно-уретральная мышца), bulbocavernosus (бульбокавернозная мышца) и ischiocavernosus muscles (седалищно-кавернозная мышца) и латеральные – между coccygeus muscle и sacrotuberous ligament (крестцово-бугорковая связка), известные как седалищные ПАГ [13].

Хирургическая анатомия

Промежность – это область тела, охватывающая каудально область таза и окружающая анальный и урогенитальный канал (рис. 1) [13]. У собак промежность ограничивается дорсально Cd-3, латерально – крестцово-бугорковыми связками и вентрально – седалищной дугой [14]. ТД, состоящая из поддерживающих структур выхода таза, является основой промежности. Поддерживающие структуры включают levator ani, coccygeus muscles и перинеальную фасцию. Некоторые авторы также выделяют external anal sphincter muscle как компонент ТД. Levator ani muscle имеет веерообразную форму и состоит из двух частей: iliocaudalis muscle (подвздошно-каудальная мышца) и pubocaudalis muscle (лонно-каудальная мышца). Направляясь дорсально, levator ani охватывает веером прямую кишку и прикрепляется к Cd-7, с фасциальным прикреплением к промежности и external anal sphincter. Похожая на ремень, coccygeus muscle лежит латерально и краниальнее levator ani muscle. Coccygeus muscle начинается от гребня седалищной кости и дорсально прикрепляется к поперечным отросткам Cd-2 – Cd-5 [13]. External anal sphincter окружает анальный канал. Кроме того, помимо прикрепления к фасции, levator ani имеет прикрепление к Cd-3 дорсально.
 Другие анатомические структуры, на которые следует ориентироваться при лечении ПАГ, – внутренняя запирательная мышца (подобно вееру располагается на дорсальной поверхности седалищной кости) и крестцово-бугорковая связка (представляет собой фиброзные ленты, отходящие от седалищного бугра до крестца и первых хвостовых позвонков). Крестцово-бугорковые связки отсутствуют у кошек. Внутренние срамные артерия, вена и нерв направляются каудомедиально над дорсальной поверхностью внутренней запирательной мышцы. Поверхностная ягодичная мышца также иногда используется для помощи в восстановлении; она лежит параллельно копчиковой мышце. Седалищно-ректальная ямка – это клиновидная впадина, ограниченная латерально levator ani и coccygeus muscles, дорсально и латерально – superficial gluteal muscle (поверхностная ягодичная мышца), дорсально – external anal sphincter, вентрально – internal obturator muscle, constrictor vulvae (констриктор влагалища) у самок и retractor penis (оттягиватель полового члена) у самцов [14]. В пределах седалищно-ректальной ямки каудальный прямокишечный нерв (caudal rectal nerve, ветвь срамного нерва (pudendal nerve)) иннервирует external anal sphincter. При вправлении ПАГ следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения этих важных сосудисто-нервных структур и ветви caudal gluteal artery (каудальная ягодичная артерия).
   

Этиология

О случаях возникновения ПАГ сообщается у собак, реже у кошек; также подобные случаи зарегистрированы у коров, буйволов, овец, слонов, кроликов и кугуар [15 - 21]. ПАГ наиболее часто встречаются у некастрированных, пожилых особей мужского пола: в двух различных докладах интактные самцы составили 83 и 93 % случаев [3, 22]. ПАГ редко встречаются у сук [3, 23]. Возраст пораженных собак – от 7 до 13 лет; с пиком случаев между 7 и 9 годами [2, 3, 6, 8, 24]. Предрасположенные породы: пекинес, бостон-терьер, корги, боксер, пудель, бувье и шелти; однако метисы также подвержены возникновению ПАГ [2, 3, 6, 12, 13, 16, 21, 25, 26, 27]. В связи с множеством пораженных короткохвостых пород некоторые авторы предполагают, что структурные ослабления ТД вторичны по отношению к недоразвитию levator ani и coccygeus muscles. Как бы то ни было, породы с нормальными хвостами, включая колли, такс и немецких овчарок, также исследуются [2, 8, 24, 26].
Причина заболевания до сих пор остается неясной и может быть многофакторной. Факторы, которые были предложены: врожденная предрасположенность, аноректальные аномалии, гормональный дисбаланс, увеличенная предстательная железа и структурная слабость ТД. Хронические запоры в результате аноректальных аномалий или других причин также могут привести к растяжению и потенциальному ослаблению ТД [1, 2, 4, 24, 26, 27, 28, 29, 30]. Значительную роль играет и постоянное напряжение при вторичных циститах, обструкции мочевых путей, воспалении перианальных желез и диарее [4, 22, 31, 32]. С причинами возникновения ПАГ у беременных сук связывали увеличение внутрибрюшного давления [33, 34].

Аномалии прямой кишки

Аноректальные аномалии, которые часто регистрируют вместе с ПАГ, включают отклонения, дилатацию и дивертикул прямой кишки [4]. Эти состояния правильнее считать последствиями, а не причинами ПАГ, хотя обструкция прямой кишки или наличие дивертикула может быть результатом чрезмерного напряжения. В одном отчете 100 % собак имели отклонения прямой кишки и у 40 % диагностировали истинный дивертикул прямой кишки. Влияние исправления этих состояний на послеоперационные осложнения неизвестно [22]. 

Андрогены

Предрасположенность к ПАГ некастрированных самцов предполагает важную роль гормонов, хотя многими авторами оспариваются данные, свидетельствующие о том, что кастрация во время хирургического восстановления ПАГ может помочь предотвратить рецидив. 
В ретроспективном исследовании 771 собаки риск рецидива у некастрированных собак был в 2,7 раза выше, чем у кастрированных. Другие авторы отмечали, что кастрация снижает частоту рецидивов от 43 до 23 % [16,35]. Роль тестостерона в развитии ПАГ у собак остается неясной. Имеется предположение, что семенники у пожилых собак могут секретировать излишек эстрогена, вызывая расслабление ТД [24]; однако концентрация тестостерона и эстрадиола-17β у собак с наличием и отсутствием ПАГ схожи [9, 36]. Не было выявлено разницы и в levator ani muscle у кастрированных, некастрированных кобелей и кастрированных, но получающих тестостерон в добавке [9]. В другом исследовании андрогенные рецепторы мышц ТД у кастрированных и некастрированных собак с ПАГ были меньше по размеру и чувствительности, в сравнении с контрольной группой кастрированных и некастрированных [9].

Анатомические различия, присущие полу

Считается, что самки болеют реже в связи с различиями в анатомии. Эти различия включают большую, широкую и сильную мышцу levator ani с широким местом прикрепления к прямой кишке и большую крестцово-бугорковую связку. Такое строение способно помочь ТД самок выдерживать напряжение во время родов. Кроме того, в связи с большей областью прикрепления и большим размером мыщцы levator ani перинеальная полость у самок заканчивается более краниально [13, 26, 37]. Исключением могут быть некоторые породы собак. У грейхаундов coccygeus muscles более сильные у самцов; у боксеров и корги с незначительной разницей в весе levator ani и coccygeus muscles более сильные у самцов [38]. 

Релаксин 

Несмотря на то что роль релаксина в развитии ПАГ остается сомнительной, высокая активность релаксин-рецепторов была отмечена в мышцах ТД у собак, у которых диагностировалась ПАГ, по сравнению со здоровыми собаками. Тем не менее не было отмечено разницы концентрации релаксина в мышцах ТД или семенниках у собак с ПАГ и без нее [39, 40]. Первичное место синтеза релаксина у кобелей – предстательная железа [41]. Релаксин может играть важную роль в развитии ПАГ, потому что много собак с ПАГ имеют гипертрофию предстательной железы. Ткани предстательной железы и грыжевые кисты, которые располагаются рядом с простатой, могут соединяться с железой и содержат высокие концентрации релаксина [42]. Было высказано предположение, что истечение жидкости из кист в непосредственной близости к ТД может вызывать ослабление и релаксацию мышц и связок [43–45]. Кроме того, потенциальные утечки в этой области также могут повлиять и на область паха, что может объяснить диагноз одновременно ПАГ и паховой грыжи у 9 собак [32].

Болезни предстательной железы

Около 25–59 % собак с ПАГ имели сопутствующие заболевания предстательной железы [2, 46, 47, 48, 49, 50]. Хотя прямая связь не была выявлена, заболевания простаты могут привести к хроническому напряжению в этой области, что может предрасполагать к появлению грыжи (рис. 6–7). Напряжение на мышцы ТД также может быть создано каудальным смещением предстательной железы в связи с повышением давления внутри брюшной полости, вызванным мочеиспусканием, или давлением от парапростатических кист [48, 51, 52]. Кроме того, заболевания предстательной железы могут способствовать рецидивам в постоперационный период [22]. Другие авторы не обнаружили связи между наличием заболеваний простаты или их хирургическим лечением и осложнениями после ушивания грыжи [46]. Поэтому из-за опасений в отношении последствий заболеваний простаты на восстановление ТД некоторые авторы рекомендуют одновременную кастрацию во время ушивания грыжи [3, 6, 24, 27, 29, 51, 53, 54, 55, 96]. Другие авторы считают, что кастрация незначительно профилактирует рецидив грыжи и предполагают, что это необходимо собакам с заболеваниями предстательной железы, семенников и перианальными аденомами [2, 30, 36, 56]. В одном отчете интактные собаки с нормальными размерами предстательной железы не имели повышенного риска рецидива [11].

Нейрогенная атрофия

Нейрогенная атрофия поднимателя ануса и копчиковой мышцы связана с повреждением мышечной ветви срамного нерва или крестцового сплетения. Нейрогенная причина подкрепляется данными электромиографии, проводимой на мышце-поднимателе ануса, при которой обнаруживаются спонтанные потенциалы действия. При проведении электромиографии мышцы-поднимателя ануса, копчиковой мышцы и наружного анального сфинктера у собак с промежностной грыжей обнаруживают свободные потенциалы действия, что подтверждает нейрогенную причину [28]. Не так часто свободные потенциалы действия могут быть ассоциированы с ненейрогенными миопатиями [9, 58, 59]. На основании большого исследования мышц-поднимателей ануса у собак с промежностной грыжей был сделан вывод о причастности дегенеративных процессов [10, 25]. Тенезмы, являющиеся результатом увеличения простаты, могут приводить к растяжению нервов крестцового сплетения; таким образом, предупреждение напряжения может играть роль в замедлении образования промежностной грыжи [57].

Клинические признаки

Клинические признаки являются результатом накопления фекальных масс в отодвинутой и расширенной прямой кишке, обструкции тазового канала или ущемления органов, попавших в грыжу. Наиболее распространенные клинические признаки включают уни- или билатеральные выпячивания промежности, напряжение во время дефекации и запоры [2, 6, 22, 28]. В одном исследовании 48 из 100 собак имели припухлость, а у 15 из 100 присутствовали тенезмы [22]. Странгурия может сопровождать пациентов с заболеваниями предстательной железы или выпадением мочевого пузыря. Также возможно недержание кала и изменение положения хвоста.
ПАГ могут быть унилатеральными (односторонние – 47–66 %) и билатеральными (двусторонние). При одностороннем поражении наиболее часто повреждается правая сторона (59–84 %) [22, 24, 47, 60]. Хотя визуальный осмотр может предполагать унилатеральное повреждение, ректальная пальпация противоположной стороны чаще обнаруживает мышечную слабость, которая в конечном итоге может прогрессировать до грыжи [2]. В одном из докладов описаны 65 случаев, из которых у 6 собак с прооперированной односторонней грыжей появилась грыжа с другой стороны в течение 6–36 месяцев после первой операции [61]. Остальные клинические признаки включают боль при дефекации, нарушение стула и метеоризм [2, 54]. При пальпации припухлости часто обнаруживают мягкую, флюктуирующую массу, которая может быть уменьшена путем давления пальцем в краниальном направлении. Изредка твердые, болезненные уплотнения говорят о возможном сжатии или ущемлении содержимого грыжи. Кожа выше промежности может быть гиперемированной, отечной или изъязвленной, что является следствием давления содержимого грыжевого мешка.

Загиб/перегиб мочевого пузыря

Если пациент не способен мочиться, имеет ущемленный или сдавленный мочевой пузырь, то есть вероятность загиба мочевого пузыря в грыжевом мешке. О загибе мочевого пузыря докладывалось у 20–29 % пациентов [22, 46, 47, 62]. Хотя встречаемость у самок редкая, ПАГ с перегибом мочевого пузыря была описана у однолетней суки после рождения двух крупных щенков, у второй собаки выявлена та же проблема во время беременности [33, 34]. Образовавшиеся перианальные припухлости часто твердые при пальпации.
В дополнение к болезненной дефекации и мочеиспусканию пациенты с перегибом мочевого пузыря могут иметь вторичную тяжелую азотемию и метаболические расстройства. Терапия, направленная на снятие обструкции, должна быть проведена в ближайшее время. Производится катетеризация мочевого пузыря, если это невозможно, то осуществляется цистоцентез. После этого мочевой пузырь должен быть опорожнен, грыжевое содержимое вправлено мануально и восстановлен диурез.
Иногда для диагностики ретрофлексии мочевого пузыря требуется контрастная рентгенография (рис. 4–5) [63]. Должны быть проведены исследования крови (б/х и ОАК) для оценки степени азотемии и других системных нарушений (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, нейтрофильный лейкоцитоз [22]). Также должна быть получена моча для общего анализа и бактериологического посева. Опорожнение мочевого пузыря и вправление грыжи может быть выполнено под анестезией. В качестве альтернативы поэтапно можно сделать цистопексию и колонопексию (доступ осуществляется вентрально по белой линии), а через неделю – оперативное вправление грыжи. Рецидив ретрофлексии мочевого пузыря был описан у пациентов без цистопексии [12].

Диагноз

Окончательный диагноз основывается на клинических признаках и ректальном исследовании, которое может выявить утрату нормальной тазовой диафрагмы и наличие в грыжевом мешке органов брюшной полости и малого таза. 
Во время ректального исследования пациентов с ПАГ указательный палец исследующего легко проходит через дилатированный участок прямой кишки, а располагая его под углом и каудальнее ануса, можно через кожу беспрепятственно пальпировать большой палец той же руки (рис. 2). Удаление каловых масс может быть необходимо для проведения полного обследования. Грыжевое содержимое включает смещенную и дилатированную прямую кишку, предстательную железу или мочевой пузырь, иногда петли тонкого кишечника, жидкость и ретроперитонеальный жир (рис. 3) [2, 13]. 
Другие дополнительные диагностические тесты включают рентгенографию и УЗИ. Абдоминальная радиография может быть получена для оценки размера предстательной железы и определения смещения мочевого пузыря в грыжевой мешок. Наиболее явным признаком выпадения мочевого пузыря является отсутствие тени мочевого пузыря и простаты в каудальной части брюшной полости [62]. Для определения целостности нижних мочевых путей и положения мочевого пузыря проводят контрастную уретроцистографию. Чтобы оценить аноректальные аномалии, применяют бариевую суспензию [30]. УЗИ используется для определения размеров предстательной железы и содержимого грыжи.



Медикаментозная и диетотерапия

Диета и терапия как единственный способ лечения рекомендуются для пациентов, чье состояние здоровья не позволяет использовать общую анестезию и осуществлять хирургическое вмешательство. Консервативные методы лечения могут включать в себя диетическое питание, слабительные средства и периодическую эвакуацию каловых масс мануально или при помощи теплой мыльной клизмы. Целью консервативного лечения является размягчение стула и регулярная дефекация. Рекомендуется диета с высоким содержанием влаги и клетчатки. Слабительные средства, такие как лактулоза (0,5–1,0 мл/кг 2–3 р/сутки) можно давать так, что у животного будет 2–3 акта дефекации в день мягким калом. К сожалению, консервативной терапией невозможно постоянно контролировать клинические признаки, связанные с данным заболеванием, и поэтому методом выбора является хирургическое лечение [8].

Предоперационная подготовка хирургических больных

Если пациент стабилен, то перед хирургическим вмешательством проводятся лабораторные исследования, включающие ОАК, биохимический анализ крови и анализ мочи. Кроме того, поскольку многие пациенты пожилые, любые другие нарушения, обнаруженные при физикальном исследовании или лабораторной диагностике, должны быть тщательно исследованы. Однако пациенты с ущемленным тонким отделом кишечника требуют неотложного оперативного вмешательства. 
Стабильные пациенты должны находиться на голодной диете за день до хирургического вмешательства. Из-за возможной контаминации жидкими каловыми массами области хирургического вмешательства клизмы не рекомендуются в течение 24 часов перед операцией. Перед вмешательством следует проводить антибиотикотерапию широкого спектра действия (цефазолин – 22 мг/кг в/в).
Анестезиологические протоколы основываются на состоянии пациента. Для обеспечения операционной и послеоперационной анальгезии удобно использовать эпидуральную анестезию. После анестезии рекомендуется вручную удалить фекалии из расширенной прямой кишки. Секрет преанальных желез должен быть эвакуирован, а железы промыты. Пациент располагается на столе с приподнятой задней половиной, при этом тазовые конечности нужно свесить с конца стола. Для пациентов в положении «голова внизу» может потребоваться ИВЛ. Хвост закрепляется в краниальном положении; марлевая губка располагается в прямой кишке и на анус накладывается временный кисетный шов. Для идентификации уретры используется уретральный катетер.

Хирургическое лечение

В 1940 году Farquharson описал первую хирургическую технику, в настоящее время известную как традиционная пластика грыжевых ворот. С тех пор были описаны и другие способы: транспозиция internal obturator [5, 64], superficial gluteal [6, 30] или semitendinosus muscle [65], а также использование различных имплантов и биоматериалов [66 - 70]. 
При проведении стандартной техники герниорафии надрез делается над грыжей, начиная с основания хвоста и продлевая его к вентральной точке на полпути между седалищным бугром и лонной костью (рис. 8). Этот разрез слегка изогнут наружу так, что его середина направлена от ануса. Подкожные ткани рассекаются и отодвигаются для визуализации грыжевого мешка. Если грыжа хроническая, мешок может быть утолщен и хорошо васкуляризирован. 
Надрез проводится через грыжевой мешок, по той же линии, что и кожный разрез, при этом, как правило, высвобождается серозная жидкость. Часто встречаемый желто-коричневый ретроперитонеальный и парапростатический жир может быть удален. Для вправления выпавших органов через мышечный дефект в области таза или брюшной полости используют легкое давление. После того как грыжа вправлена, выявляются структуры промежности. Дорсолатерально дефект граничит с coccygeus и levator ani muscles, латерально – с крестцово-подвздошной связкой (широкий фиброзный тяж от седалищного бугра до крестца), медиально – с прямой кишкой и external anal sphincter, вентрально – с internal obturator muscle, которая плотно прикрепляется к седалищной кости между седалищной дугой и запирательным отверстием. Выше этих мышц в каудомедиальном направлении проходят внутренние срамные сосуды и нервы, которые дают ветви каудальным ректальным сосудам и нервам. Повреждения этих структур следует избегать, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение и недержание кала; последняя проблема является более важной во время двустороннего вмешательства [71]. 
Грыжа вправляется одним из описанных ниже способов; перед вправлением область хирургического вмешательства промывается стерильным физиологическим раствором. Подкожная ткань и кожа ушиваются рутинными способами; излишки кожи можно убрать до закрытия раны. После ушивания грыжи кобель кастрируется (если не кастрирован) традиционным способом или через промежность.

Продолжение в следующем номере

Рубрика:  Хирургия

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку