Неврологическое обследование и локализация повреждений в спинном мозге

Введение

Для составления точного списка дифференциальных диагнозов и проведения правильных диагностических тестов исключительно важно, чтобы ветеринарные врачи могли определить локализацию неврологических проблем. В настоящее время часто приходится слышать аргумент, состоящий в том, что появление передовых методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), исключает необходимость точной локализации. На самом деле эти методы визуализации повышают потребность в точной локализации, поскольку из-за высокой чувствительности они могут выявить множество аномалий. Важно интерпретировать результаты визуализации с учетом клинических данных.

Определения

При описании неврологических симптомов важно использовать правильные термины, чтобы точно охарактеризовать клиническую картину. Термины, приведенные в таблице 1, относятся к заболеваниям спинного мозга.

Таблица 1. Термины относящиеся к заболеваниям спинного мозга..jpg


Неврологическое обследование

Неврологическое обследование начинается уже в момент встречи ветеринарного врача с пациентом: собирая анамнез, важно одним глазом следить за пациентом, когда он двигается по помещению и не находится в центре интереса. Полезное правило как для неврологического обследования, так и для локализации повреждений состоит в том, что нужно искать больше одной линии доказательств во время принятия решения о наличии какой-либо аномалии. Например, если вы думаете, что у животного имеются нарушения проприоцепции, проверьте его когти на истирание и понаблюдайте за тем, как животное ходит, чтобы посмотреть, не стирает ли оно когти при протракции, и нет ли признаков слабости или атаксии. Коротко говоря, неврологическое обследование спинального пациента включает систематическое выполнение следующих тестов:

1. Поза и непроизвольные движения в покое

В это время можно обнаружить наличие патологического наклона головы, поворота головы, широкой постановки лап, крена тела, неспособности поддерживать массу тела, кифоз или лордоз, тремор и миоклонус.

2. Походка
Для выявления сенсорных и моторных нарушений оценивают походку животного, когда оно идет по прямой, описывает круги и поднимается или спускается по лестнице. Если у животного имеется атаксия, то целесообразно попытаться классифицировать ее как сенсорную (нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся перекрещиванием лап и стиранием пальцев и вызванные компрессией длинных проводников), мозжечковую (нарушения бессознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся движениями с неправильной амплитудой и вызывающие дисметрию) или вестибулярную (характеризуется наклоном головы и креном тела). Обратите внимание на снос в сторону или движение по кругу.
Обычно хромоту вызывает ортопедическое заболевание: у животного еще имеется моторная функция, но оно переносит меньший вес на конечность, и движения в суставах могут совершаться с различным объемом. В противоположность этому неврологическое заболевание вызывает волочение конечности и нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности. Однако исключением из этого правила является симптом, известный под названием «признак поражения корешка нерва». Компрессия корешка нерва приводит к тому, что животное держит эту конечность согнутой, и может вызвать хромоту. Для локализации этих проблем необходимы тщательные ортопедическое и неврологическое обследования.

3. Пальпация и ортопедическое обследование
У всех неврологических пациентов следует провести тщательное ортопедическое обследование. Ортопедическое заболевание может маскироваться под неврологическое заболевание, например, животные с полиартритом могут неохотно поддерживать вес тела. Следует выявить атрофию или гипертрофию мышц, поскольку они могут отражать дисфункцию нерва, иннервирующего эту мышцу, или первичное заболевание мышц.

4. Постуральные реакции

Постуральные реакции включают афферентные и эфферентные пути в периферических нервах, спинном мозге и головном мозге. Поэтому, несмотря на то, что они являются чувствительными индикаторами неврологической дисфункции, постуральные реакции не позволяют локализовать поражение в одной части нервной системы. Основное значение исследования постуральных реакций состоит в том, что они позволяют выявить легкие дефициты. Нарушения постуральных реакций обычно возникают ипсилатерально по отношению к поражениям периферического нерва, спинного мозга и большинству поражений головного мозга. Если у животного имеется тяжелое ортопедическое заболевание, то масса его тела должна адекватно поддерживаться во время выполнения постуральных реакций. Постуральные реакции включают сознательную проприоцепцию, реакцию прыжка, постановочную реакцию (тактильную и визуальную), хождение на передних конечностях, реакцию разгибательного постурального вклада и реакцию полусидя.

5. Спинальные рефлексы
Спинальный рефлекс требует интактного сенсорного нейрона, моторного нейрона и различного числа промежуточных нейронов в спинном мозге. Хотя на рефлексы влияют нейроны высшего порядка, они не требуют этих супраспинальных входов для своего наличия. Рефлекс может быть вызван даже в том случае, если область спинного мозга, отвечающая за его возникновение, полностью изолирована от головного мозга. Можно проверить несколько различных спинальных рефлексов, но коленный рефлекс и рефлекс отдергивания являются наиболее надежными рефлексами конечностей; также полезны перинеальный и панникулярный рефлексы. Часто невозможно вызвать рефлексы с бицепса и трицепса даже у нормальных животных.
Периферические нервы и сегменты спинного мозга, участвующие в спинальных рефлексах, сведены в таблицу 2.
Наиболее часто встречающимся аномальным спинальным рефлексом является перекрестный разгибательный рефлекс. Болевые периферические стимулы, приложенные к одной конечности, приводят к стимуляции нейронов, связанных с мышцами трех остальных конечностей. Эти так называемые длинные спинальные рефлексы координируют движения всех четырех конечностей и подавляются нисходящими супраспинальными путями. Повреждение спинного мозга устраняет это ингибирующее влияние, и флексия задней конечности сопровождается экстензией противоположной конечности.
Периферические нервы и сегменты спинного мозга, участвующие в спинальных рефлексах

Феномен Шиффа-Шеррингтона – это характерная поза, которую принимают собаки с тораколюмбальными поражениями спинного мозга. У этих параплегичных животных повышен тонус разгибателей передних конечностей, но сохранены сила и произвольные движения. Восходящие пути спинного мозга в тораколюмбальном отделе спинного мозга ингибируют мышцы-разгибатели передних конечностей. Функциональное прерывание данных путей устраняет это ингибирующее влияние, что вызывает повышение тонуса разгибателей в передних конечностях.

6. Чувствительность
а) Болевая чувствительность. Существуют две принципиальные формы болевой чувствительности – поверхностная и глубокая. Поверхностная болевая чувствительность возникает при стимуляции миелинизированных А-дельта-волокон, тогда как глубокая болевая чувствительность осуществляется через немиелинизированные С-волокна. Хотя на практике трудно различить эти сенсорные модальности, поверхностная боль возникает при покалывании или сдавливании кожи. Глубокая боль появляется при сжатии костей пальцев.
Отдергивание конечности само по себе не означает, что у животного есть глубокая болевая чувствительность. Отдергивание конечности – это спинальный рефлекс; животное должно показать признаки сознательного восприятия стимула (такие как поворачивание, крик, расширение зрачков и т.п.). Отсутствие глубокой болевой чувствительности является плохим прогностическим признаком из-за относительной устойчивости волокон С-типа и того факта, что эти пути в спинном мозге расположены диффузно и билатерально. Тяжелые поражения спинного мозга могут вызвать утрату болевой чувствительности каудальнее места поражения.

б) Гиперестезия – это болезненная реакция на безобидный стимул. Обычно она возникает при пальпации параспинальных мышц или при флексии или экстензии шейного отдела позвоночника. Компрессионные или воспалительные поражения спинного мозга могут стимулировать сенсорные нервные окончания в оболочках мозга или нервных корешках, что приводит к возникновению боли.

Нейролокализация

а) Относительная значимость симптомов верхних и нижних моторных нейронов
Рефлексы, независимо от того, тестируются спинальные или краниальные нервы, дают бесценные специфические подробности относительно местоположения проблемы, если они снижены или отсутствуют. Для того чтобы можно было вызвать рефлекс, должны быть интактными сенсорные и моторные нервы (включая тело моторного нейрона, лежащее в сером веществе спинного мозга или в ядре головного мозга, и тело сенсорного нейрона, лежащее в ганглии), нервно-мышечное соединение и все релевантные промежуточные нейроны. Соответственно, отсутствие специфического рефлекса ограничивает поражение этими специфическими структурами. Признаки дисфункции нижних моторных нейронов (НМН) включают вялый парез или паралич, гипо- или арефлексию, а также быструю и тяжелую атрофию мышц. Признаки дисфункции верхних моторных нейронов (ВМН) включают спастический парез или паралич (нормальный или повышенный мышечный тонус), нормальную или гиперрефлексию и относительно медленную атрофию мышц вследствие их неупотребления. Это повышение мышечного тонуса и рефлексов является результатом утраты нормальных ингибиторных влияний, оказываемых верхними моторными нейронами (любым нейроном, находящимся в головном мозге и проецирующимся на НМН) на нижние моторные нейроны. Обнаружение пареза или паралича, обусловленного ВМН, указывает на то, что поражение локализовано рострально от исследуемого нерва.

б) Распознавание синдромов

Поражения в специфических отделах нервной системы, независимо от их этиологии, вызывают устойчивый комплекс неврологических нарушений, которые легко можно распознать, если понять функции этих отделов. Распространенные неврологические синдромы описаны ниже.

Дисфункция шейного отдела спинного мозга: С1-5

Заболевания шейного отдела спинного мозга вызывают дефициты ВМН во всех четырех конечностях. Типичные признаки включают следующее:
1.    Нормальный ментальный статус и результаты исследования черепных нервов.
2.    Тетра- или ипсилатеральный гемипарез/гемиплегия.
3.    Аномальные постуральные реакции ипсилатерально относительно поражения.
4.    Нормальная или гиперрефлексия во всех четырех конечностях.
5.    +/- боли в шее.
6.    При тяжелых поражениях: гиповентиляция.
Дисфункция С6-Т2
Эти сегменты спинного мозга содержат моторные нейроны, которые образуют плечевое сплетение и иннервируют передние конечности, обеспечивают моторный компонент панникулярного рефлекса и симпатическую иннервацию головы. Поэтому признаки дисфункции включают следующее:
1.    Нормальный ментальный статус и результаты исследования черепных нервов.
2.    Тетра- или ипсилатеральный гемипарез/гемиплегия.
3.    Аномальные постуральные реакции ипсилатерально относительно поражения.
4.    Снижение или отсутствие рефлексов в грудных конечностях и нормальная или гиперрефлексия в тазовых конечностях.
5.    +/- полное отсутствие панникулярного рефлекса.
6.    +/- ипсилатеральный синдром Горнера.
7.    +/- боли в шее.
8.    При тяжелых поражениях: гиповентиляция.
Дисфункция Т3-L3
Передние конечности в норме, а в задних конечностях имеются признаки поражения ВМН. При поперечных миелопатиях панникулярный рефлекс может отсутствовать каудальнее уровня поражения. Поэтому признаки дисфункции включают следующее:
1.    Нормальный ментальный статус и результаты исследования черепных нервов.
2.    Нормальные передние конечности. Как правило, если параплегичное животное не способно ходить на передних конечностях (реакция «тачки»), то они не нормальны, и поражение с наибольшей вероятностью расположено краниальнее Т3.
3.    Парапарез/параплегия.
4.    Аномальные постуральные реакции в задних конечностях ипсилатерально относительно поражения.
5.    Нормальная или гиперрефлексия в тазовых конечностях.
6.    ВМН-недержание.
7.    +/- отсутствие панникулярного рефлекса каудальнее уровня поражения.
8.    +/- боли в спине.
9.    При тяжелых поражениях – утрата глубокой болевой чувствительности в тазовых конечностях.
Дисфункция L4-S3
Грудные конечности в норме, а в тазовых конечностях имеются признаки поражения НМН. Также поражены моторные нейроны, иннервирующие мочевой пузырь и анальный сфинктер. Поэтому признаки дисфункции включают следующее:
1.    Нормальный ментальный статус и результаты исследования черепных нервов.
2.    Нормальные грудные конечности.
3.    Парапарез/параплегия. Если поражение расположено каудальнее L6, то сохранен бедренный нерв, и животное способно стоять и ходить, даже если его поза является стопоходящей.
4.    Аномальные постуральные реакции в тазовых конечностях ипсилатерально относительно поражения.
5.    Гипо- и арефлексия в тазовых конечностях.
6.    Парез хвоста со сниженным или отсутствующим тонусом.
7.    ЛМН-недержание кала и мочи с отсутствием перинеального рефлекса.
8.    +/- боли в спине.
9.    При тяжелых поражениях – утрата глубокой болевой чувствительности в тазовых конечностях.
в) Обобщение признаков
После завершения неврологического обследования следует предпринять попытку отнести признаки к одному из синдромов, указанных выше. В целом, признаки должны относиться к одному отделу, кроме тех случаев, когда имеет место мультифокальный процесс. Занимаясь спинальными поражениями, при определении местоположения поражения мы ссылаемся на сегменты спинного мозга, например Т3-L3. В каудальном участке позвоночника сегменты спинного мозга не совпадают с соответствующими позвонками. Как правило, у собак сегменты S1-3 спинного мозга находятся на уровне 5-го поясничного позвонка. Соответственно, если поражение локализовано в L7-S2 сегментах спинного мозга, важно, чтобы рентгеновские снимки захватывали позвонки, начиная с 3-го поясничного и включая крестцовые.

Заключение

Если возникают трудности с локализацией неврологических симптомов у пациента, целесообразно выполнять повторные исследования через регулярные промежутки времени: сомнительные случаи могут стать вполне очевидными при повторном исследовании через 24 часа. После того как определена связь симптомов со специфическим отделом нервной системы, при составлении списка дифференциальных диагнозов следует принять во внимание клинические проявления, имеющиеся у пациента, анамнез и прогрессирование симптомов.


Автор:  Олби Наташа
Рубрика:  Неврология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку