Абдоминальный компартмент-синдром

Сорен Бойсен, доктор ветеринарной медицины, дипломант Американского ветеринарного колледжа скорой неотложной и экстренной помощи, университет Калгари, Канада.

Определения:

•    Интраабдоминальное давление (ИАД): постоянное давление, имеющееся в брюшной полости. В норме в брюшной полости имеется давление в диапазоне от нуля до небольшого положительного значения. Нормальные средние значения интраабдоминального давления у здоровых собак: ≤ 10 см вод. ст. (< 7,5 мм рт. ст.). Нормальные средние значения интраабдоминального давления у здоровых кошек: ≤ 9 см вод. ст. (< 7,3 мм рт. ст.).
Примечание: значения интраабдоминального давления указывают в см вод. ст. и в мм рт. ст. Для преобразования значения, выраженного в мм рт. ст., в см вод. ст. необходимо умножить это значение на 1,34.
•    Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ): повышение ИАД выше нормального диапазона значений. Наличие абдоминальной гипертензии может приводить или не приводить к патологии (например, интраабдоминальное давление повышается во время беременности и приводит к интраабдоминальной гипертензии, но без неблагоприятных эффектов).
•    Абдоминальный компартмент-синдром (АКС): стойкое повышение ИАД, которое приводит к дисфункции/недостаточности органов. Это тяжелое состояние!

Введение

Увеличение содержимого брюшной полости является фактором риска для развития ИАГ, и АКС можно рассматривать как конечную стадию ИАГ, которая может быть фатальной. Хотя животных использовали в моделях ИАГ, распространенность этого состояния у ветеринарных пациентов в критическом состоянии не исследована, и оно может быть упущено из виду врачом.

Патофизиология

Хотя факторы, способствующие развитию ИАГ и АКС у людей, могут отличаться от таковых у животных, конечный результат АКС, по-видимому, одинаков у различных видов.
В тяжелых случаях повышенное интраабдоминальное давление может приводить к нарушению не только регионального кровотока, но и перфузии тканей; если оставить это состояние без лечения, оно может стать причиной системной воспалительной реакции и последующей мультиорганной недостаточности. ИАГ и АКС поражают многие системы органов как внутри, так и вне брюшной полости. Отек стенки кишечника, который вносит основной вклад в ИАГ у людей, может развиваться из-за снижения лимфооттока и капиллярной утечки. Повреждение стенки кишечника может предрасполагать пациентов к бактериальной транслокации и повышению продукции медиаторов воспаления. У людей отек стенки кишечника усиливается в случае агрессивной/реанимационной инфузионной терапии. К счастью, у мелких животных отек стенки кишечника после агрессивной инфузионной терапии возникает редко. При повышении интраабдоминального давления может нарушаться кровоснабжение печени, что может способствовать острой печеночной недостаточности. Олигурия и анурия являются хорошо известными последствиями АКС и могут возникать из-за прямой компрессии собирательных протоков почек или нарушения кровоснабжения почек из-за компрессии почечных сосудов. АКС может приводить к компрессии абдоминальной каудальной полой вены, что способствует уменьшению сердечного выброса вследствие снижения венозного возврата и преднагрузки (ПН). При повышении интраабдоминального давления возможно повышенное давление на диафрагму, способное привести к возрастающему усилию при дыхании и сочетанному повышению интраторакального давления; это может снижать податливость левого желудочка и способствовать уменьшению сердечного выброса. Переданное повышение интраторакального давления может привести к компрессии краниальной полой вены и снижению церебрального венозного оттока, повышению внутричерепного давления и снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД). Хотя эффекты повышенного интраабдоминального давления могут быть безвредными для здоровых людей (например, во время беременности), у пациентов в критическом состоянии с предсуществующими заболеваниями или у пациентов, уже находящихся в группе риска органной недостаточности, АКС может играть значительную роль, способствуя органной недостаточности за счет повреждения в соответствии с «теорией множественных поражений».

Факторы риска

Аналогично тому, что ИАГ и АКС могут влиять на органы, расположенные внутри и вне брюшной полости, факторы, способствующие развитию ИАГ и АКС, могут возникать внутри (первичные) и вне (вторичные) брюшной полости. Первичные причины включают увеличение содержимого брюшной полости (органомегалия, кровотечение, асцит, опухоли, общий гнойный перитонит и т.п.), увеличение содержимого полых органов (содержимого желудка, дилатация/заворот кишечника, пиометра и т.п.) и снижение податливости брюшной стенки (резекция больших участков брюшной стенки во время хирургических операций, шинирование или наложение абдоминальных повязок).

Методы измерения интраабдоминального давления (ИАД)

ИАД можно измерять непрерывно или периодически прямыми или непрямыми методами.
У людей «золотым стандартом» для измерения ИАД является прямое измерение интраабдоминального давления посредством прикрепления датчика давления или водяного манометра к катетеру, конец которого расположен в перитонеальной полости. Разработано много приборов для этого метода, хотя он редко используется в клинике, поскольку доказана надежность других, более дешевых и менее инвазивных методов, сопровождающихся меньшим количеством осложнений.
Наиболее распространенным методом, используемым в ветеринарной медицине, является трансвезикулярное измерение давления посредством размещения мочевого катетера. Техника проведения данного измерения сводится к следующему: после установки постоянного катетера (используется стерильная техника) мочевой пузырь полностью опорожняют с помощью шприца, соединенного с 3-канальным запорным краном; шприц удаляют, а 3-канальный запорный кран соединяют с мешком, содержащим 250 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия, и водяным манометром. Во время всей процедуры следует соблюдать стерильность. Водяной манометр фиксируют на уровне лобкового симфиза, при этом пациент лежит на левом или правом боку. Затем в мочевой пузырь вводят объем 0,9%-ного раствора хлорида натрия, равный 1,0 мл/кг, открывая запорный кран между мешком с солевым раствором и мочевым катетером. После этого манометр заполняют 0,9%-ным раствором хлорида натрия, открывая запорный кран между мешком с солевым раствором и водяным манометром. В заключение открывают запорный кран между водяным манометром и мочевым катетером и обеспечивают измерение ИАД как разности между нулевым уровнем и мениском жидкости в манометре.
Животное должно быть спокойным и расслабленным, поскольку измерения ИАД, производимые в момент, когда животное вырывается и/или испытывает боль, могут привести к повышенным значением ИАД. Поэтому измерения следует производить после введения животному анксиолитиков и анальгетиков. Кашель и рвота также могут влиять на ИАД, и если эти события произошли во время измерения, то его следует повторить. Известно, что ожирение повышает ИАД у людей, и проведенное ранее ветеринарное исследование документировало прогрессивное повышение ИАД с увеличением балльной оценки упитанности (BCS) у кошек. С учетом этих результатов может быть полезным вмешательство при меньших уровнях ИАГ у животных с избыточной массой тела или ожирением из-за потенциальной вероятности уже имеющейся дисфункции органов. Инстилляция слишком большого объема солевого раствора может привести к сокращению детрузора и ложно повышенным значениям ИАД. Это было показано у собак при введении объемов, равных всего 2 мл/кг. Поэтому рекомендуется инстиллировать в мочевой пузырь всего 1 мл/кг после его полного опорожнения. Положение тела влияет на измерения ИАД, поскольку органы смещаются в брюшной полости в зависимости от положения тела, что может повлиять на давление в мочевом пузыре. Большинство измерений ИАД у собак и кошек проводят в положении лежа на боку.
Наконец, существуют колебания показаний, полученных через короткие промежутки времени, что подчеркивает важность анализа тенденций изменения значений ИАД, а не измерения отдельных значений. Было предложено производить измерения непрерывно или по меньшей мере через каждые 4 часа.

Рекомендации

Для людей имеются четкие рекомендации, сформулированные Всемирным обществом абдоминального компартмент-синдрома (WSACS), в которых определены ИАД, ИАГ и АКС. У людей ИАГ определена как ИАД, превышающее 12 мм рт. ст., тогда как АКС существует, если ИАД устойчиво держится на уровнях, превышающих 20 мм рт. ст., при наличии признаков впервые выявленной дисфункции органов.
Были даны рекомендации по определению нормальных значений ИАД и ИАГ у собак. ИАД в диапазоне от 0 до 10 см вод. ст. следует считать нормальным; ИАД в диапазоне от 10 до 20 см вод. ст. соответствует легкой ИАГ, тогда как ИАД в диапазоне от 20 до 35 см вод. ст. соответствует ИАГ средней тяжести или тяжелой ИАГ, а значения, превышающие 35 см вод. ст., означают тяжелую ИАГ. Менее четкими являются рекомендации для кошек: в одном исследовании был определен нормальный диапазон от 0 до 9 см вод. ст. у седированных кошек и от 0 до 18 см вод. ст. у бодрствующих кошек. Специфическая система градации ИАГ для кошек еще не разработана, однако существует вероятность того, что для них может быть пригодна система, сходная с системой, предложенной для собак.

Лечение

Декомпрессионная абдоминальная хирургическая операция рекомендована в качестве способа лечения абдоминального компартмент-синдрома у людей, если интраабдоминальное давление превышает 20 мм рт. ст. (26,7 см вод. ст.). Это часто связано с манипуляциями в открытой брюшной полости и нередко является следствием выраженного отека кишечника, обусловленного агрессивной инфузионной терапией. У ветеринарных пациентов нет четких рекомендаций, указывающих, когда нужно начинать лечение ИАГ, и, по-видимому, этот момент будет разным в зависимости от первопричины. Пациентам, не имеющим симптомов, может не потребоваться вмешательство, хотя их состояние следует тщательно контролировать. У пациентов с основными заболеваниями, требующими хирургической коррекции (кишечная непроходимость, пиометра, сепсис), в кратчайшие сроки должна быть выполнена хирургическая операция, обеспечивающая декомпрессию брюшной полости после устранения исходной причины. В случае асцита без других четких показаний к хирургической операции следует проанализировать возможность абдоминоцентеза для удаления жидкости и снижения интраабдоминального давления у следующих групп пациентов:
– со средней или тяжелой ИАГ;
– с сопутствующим отеком мозга/повышенным внутричерепным давлением;
– с повышенным дыхательным усилием;
– с признаками недостаточности/нарушения функций органов.


Автор:  Сорен Бойсен
Рубрика:  Интенсивная терапия

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку