Анорексия. Снижение массы тела

Подход к проблеме

Внимание к деталям является наиболее важным аспектом подхода к проблеме снижения массы тела и/или анорексии. Описанные случаи обычно попадают в три основные категории. Наименьшая категория включает несколько случаев, которые остаются настолько непонятными, что вы не сможете определить, что происходит, несмотря на все проведенные анализы (в том числе некропсию). Средняя группа состоит из случаев, когда определенный инструмент или элемент технологии дает возможность поставить диагноз, который невозможно поставить другими способами. Наибольшая группа объединяет животных, которым можно поставить диагноз с использованием средств, доступных каждому ветеринарному врачу, если он проявляет достаточное внимание к деталям.
Повторный сбор анамнеза и физикальное обследование – это наилучший способ найти путеводную нить, которая приведет вас к нужной системе органов или к нужному анализу (или анализам). Для начала убедитесь, что имеет место действительно патологическое снижение массы тела. Один из важнейших вопросов состоит в том, теряет ли животное массу тела, несмотря на хороший или нормальный аппетит. Если ответ на этот вопрос положительный, значит, основной проблемой является пищеварительный тракт (и гипертиреоидизм у кошек). Однако не забывайте, что заболевание печени может превосходно имитировать заболевание кишечника.
Если анамнез и физикальное обследование не дают вам понимания сути проблемы, следует повторить все выполненные ранее анализы (их результаты могут измениться, поскольку болезнь прогрессирует). Вы должны быть готовы повторить биопсию или заново проанализировать устаревшие результаты анализов с тем специалистом, которому вы доверяете. Патолог обязательно должен сказать вам, выглядят ли образцы нормальными. Помните, что животное с гораздо большей вероятностью имеет необычное проявление обычного заболевания, чем обычное проявление необычного заболевания. Большинство диагностических ошибок в сложных случаях возникает из-за того, что, во-первых, мы неправильно оцениваем некоторые данные анамнеза; во-вторых, мы упускаем что-нибудь при физикальном обследовании; в-третьих, полагаясь на предыдущие лабораторные результаты, мы пропускаем что-нибудь явное во время диагностики.

Общий подход к выполнению анализов

Обычно вначале необходимы результаты клинико-патологических исследований (т.е. клинического анализа крови, биохимического профиля сыворотки крови, анализа мочи) и других избранных анализов (например, определение концентрации Т4 в сыворотке, вируса лейкемии кошек (FelV), вируса иммунодефицита кошек (FIV), концентрации желчных кислот в сыворотке). Если они не позволяют поставить диагноз, то далее обычно следуют результаты визуализации брюшной полости и грудной клетки. Вы должны считать рентгеновские снимки и ультразвук продолжением своих глаз. В трудных для диагностики случаях необходимо сделать рентгеновские снимки в левой и правой латеральных и дорсовентральной проекциях. Нельзя исключать заболевания грудной клетки только на основании анамнеза и физикального обследования. Если вы можете легко и тщательно пропальпировать брюшную полость, то рентгеновские снимки вряд ли обеспечат большую помощь. Однако УЗИ может выявить патологию даже при нормальных рентгеновских снимках; поэтому, если возможно, замените рентгеновское исследование брюшной полости ультразвуковым.
Если причина снижения массы тела и/или анорексии остается неизвестной после проведения клинического анализа крови, биохимического профиля, анализа мочи и визуализации, то необходимо выбрать, какую систему органов оценивать первой. Не стесняйтесь исследовать желудочно-кишечный тракт у животных, у которых нет рвоты или диареи. Гастродуоденоскопия и био-псия желудка и двенадцатиперстной кишки часто бывают результативными у этих пациентов, особенно если их масса тела снижается при нормальном аппетите. Определение концентраций желчных кислот в сыворотке после еды и анализ с АКТГ-стимуляцией оправданы у животных, биохимический профиль которых не показывает признаков заболевания исследуемых органов. Скрытое заболевание ЦНС может быть обнаружено у животных с нормальными результатами неврологического обследования, ЭКГ и ЦСЖ.
Гипоальбуминемия может быть главным указанием на то, что происходит в организме собаки или кошки. В целом, тремя основными дифференциальными диагнозами при концентрации альбумина в сыворотке ≤ 2,0 г/дл являются нефропатия с потерей белка, энтеропатия с потерей белка и печеночная недостаточность. Анорексия и кахексия являются неприемлемыми дифференциальными диагнозами при низкой или снижающейся концентрации альбумина в сыворотке. Помните, что заболевание кишечника необязательно сопровождается рвотой или диареей, так же как заболевание печени необязательно сопровождается повышением концентраций АЛТ, амилоидного сывороточного белка Р (SAP) или билирубина.
Гиперкальциемия также является превосходным ключом к разгадке того, что происходит в организме пациента со скрытым заболеванием. За любой стойкой гиперкальциемией необходимо наблюдать. Гиперадренокортицизм может проявляться гиперкальциемией, то же самое характерно для многих гранулематозных заболеваний, интоксикации витамином D и почечной недостаточности. В целом, чаще обнаруживается, что причиной почечной недостаточности является гиперкальциемия, а не наоборот. Однако если у вас имеется пациент с тяжелой формой хронической почечной недостаточности, она может быть причиной гиперкальциемии.
Наилучшими средствами для выявления причины гиперкальциемии являются тщательное физикальное обследование (ищите опухоли и вздутия и не забывайте об анальных пазухах), коррекция сывороточного кальция с учетом концентрации альбумина в сыворотке, визуализация брюшной и грудной полостей, анализы с АКТГ-стимуляцией, определение концентрации паратгормона и ионизированного кальция в сыворотке.

Скрытая мальабсорбция в тонком кишечнике


Если у пациента имеется гипоальбуминемия, которая может свидетельствовать об энтеропатии с потерей белка (то есть концентрация альбумина в сыворотке < 2,0 г/дл), то вы можете пропустить этот раздел. В противном случае следующим этапом является исключение нарушения пищеварения. Нарушение пищеварения принципиально означает недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы (НЭФПЖ). Помните, что заместительная терапия НЭФПЖ ферментами не будет эффективной у всех пациентов; поэтому вам нужно точно установить диагноз НЭФПЖ с помощью теста на трипсиноподобную иммунореактивность (ТПИР) (в частности, почти у всех немецких овчарок). Неиспользование ТПИР-теста может привести к ошибочному решению, что НЭФПЖ нет, и подтолкнет вас перейти к ненужным дорогим анализам (например, к биопсии кишечника). В большинстве случаев НЭФПЖ, которые я видел, были выполнены эндоскопия и биопсия, поскольку НЭФПЖ была исключена после того, как животное не ответило на супплементацию ферментами. Напротив, неправильный диагноз недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у собаки, не имеющей данного нарушения, приводит к назначению дорогих и совершенно ненужных ферментных добавок.

Собаки могут иметь НЭФПЖ и не реагировать на заместительную терапию панкреатическими ферментами в связи со следующими причинами:
– ферментный продукт является малоэффективным;
– в пищевом рационе содержится слишком много жира;
– у собаки также имеется антибиотик-реактивная энтеропатия.
Иногда приходится решить все эти проблемы, прежде чем организм собаки с НЭФПЖ ответит на супплементацию ферментами. Примерно 15% собак с НЭФПЖ вообще не реагируют на данную терапию по неизвестным нам причинам.

Антибиотик-реактивная энтеропатия

Антибиотики являются целесообразной терапией в случае хронического мальабсорбционного заболевания тонкого кишечника, поскольку антибиотик-реактивная энтеропатия (АРЭ), в настоящее время иногда называемая дисбиозом, является довольно распространенной проблемой у собак. Это синдром, при котором в верхних отделах тонкого кишечника содержится избыточное число бактерий и организм-хозяин отвечает на них таким образом, что возникает дисфункция кишечника. Эти бактерии не всегда являются облигатными патогенами, скорее, они представляют собой загрязнения, которые не выводятся из верхних отделов тонкого кишечника. Симптомы, ими вызываемые, зависят от того, какие бактерии присутствуют и как организм-хозяин на них реагирует.
Антибиотик-реактивную энтеропатию бывает трудно диагностировать с помощью лабораторных анализов. Гистопатология и цитология слизистой оболочки кишечника крайне нечувствительны при выявлении АРЭ, а концентрации кобаламина и фолата в сыворотке нечувствительны и неспецифичны в отношении этого нарушения. Из-за трудности диагностики АРЭ с помощью лабораторных анализов в качестве диагностического средства (вместо лабораторных анализов) часто выбирают эмпирическую антибиотикотерапию. В большинстве случаев эффективен Тетрациклин. Этот препарат необходимо давать пациенту отдельно (т.е. без корма) и смывать водой, чтобы капсула или таблетка не застряла в пищеводе и не вызвала эзофагит. Часто полезным бывает Тилозин в порошке, его одобряют многие клиницисты. Некоторые врачи предпочитают Метронидазол, однако я не впечатлен эффективностью этого лекарства при АРЭ (по-видимому, оно приносит реальную пользу при многих заболеваниях ЖКТ, но не при АРЭ, по крайней мере, не в качестве монотерапии). Моя любимая комбинация – Метронидазол и Энрофлоксацин. Независимо от того, какое лекарство используется, оно обычно является более эффективным в сочетании с высококачественной элиминационной диетой, и должно пройти не менее 3 недель, прежде чем можно будет судить о его эффективности. Если организм пациента реагирует положительно, продолжайте антибиотикотерапию и диету в течение следующих 2–4 недель, чтобы убедиться в том, что явный ответ обусловлен вашей терапией. Даже если кажется, что пациент реагирует на антибиотикотерапию, важно помнить, что АРЭ, по-видимому, никогда не излечивается раз и навсегда. Возможно, имеется какой-то дефект в защитных механизмах организма-хозяина, позволяющий большому количеству бактерий появляться в верхних отделах тонкого кишечника и существовать там, а также дефект иммунитета хозяина, который позволяет бактериям вызывать клинические симптомы.Следует предупреждать клиентов о том, что с этой проблемой,  вероятно, придется столкнуться повторно. Можно надеяться на отмену антибиотиков и поддержание состояния пациента только с помощью диеты, однако об эффективности данного решения можно будет судить лишь по прошествии определенного времени.
Если пациент тяжело болен и вы не рискнете в течение 2–6 недель проводить пробное лечение, которое может оказаться неэффективным, или владельцы животного настаивают на получении диагноза, то следующим этапом являются исследования. В случае, когда на основании анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных анализов и/или рентгеновских снимков вы уверены, что затронут тонкий кишечник, наилучшим решением обычно является биопсия кишечника.
Биопсию кишечника можно выполнять двумя способами: эндоскопическим и хирургическим. Клинический анализ крови, биохимический профиль сыворотки крови и анализ мочи полезны и помогут выявить системные проявления болезни, точно диагностировать и прогнозировать проблему (например, гипоальбуминемию из-за гистоплазмоза), а также могут быть полезными в качестве преданестетических мероприятий перед эндоскопией.
Ультразвук полезен для выявления увеличенных мезентериальных лимфатических узлов или фокальных кишечных/желудочных повреждений, которые могут свидетельствовать о наличии опухоли (например, лимфомы или карциномы пищеварительного тракта). Однако животные с тяжелым воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) также могут иметь мезентериальную лимфаденопатию. Если лимфатические узлы явно увеличены, может быть полезным проведение их чрескожной аспирации под контролем ультразвука. Также важно сделать выбор между проведением эндоскопии или лапаротомии для биопсии кишечника (то есть, если имеется явное поражение, до которого невозможно добраться эндоскопом, лучше вместо эндоскопии выполнить лапаротомию). В противоположность этому рентгеновские снимки брюшной полости (обзорные или с использованием контраста) редко бывают полезными и экономически эффективными.

Гипоадренокортицизм

В классическом случае спонтанный гипоадренокортицизм (обычно обусловленный атрофией надпочечников, возможно вызванной иммуноопо-
средованными механизмами) обнаруживают у сук в молодом или среднем возрасте. Как правило, у этих собак в анамнезе имеются некоторая задержка роста и развития, анорексия, рвота и снижение массы тела. С большой точностью было отмечено, что неопределенность симптомов является наиболее постоянным результатом у данных пациентов. У животных с тяжелым поражением появляется настолько сильная слабость, что ветеринарный врач способен заподозрить протрузию поясничных дисков. Брадикардия вследствие гиперкалиемии может обеспечивать частоту сердечных сокращений < 50 уд/мин. Ятрогенный гипоадренокортицизм из-за неправильного лечения стероидами очень распространен у собак, но редко вызывает появление клинических симптомов такой силы, которая обнаруживается при спонтанном заболевании. Многие собаки с гипоадренокортицизмом, которых мы видели, не были «классическими». Заболевание может обнаружиться и  у молодых животных в возрасте 16 недель, и у пожилых животных в возрасте 12 лет. Обычно преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, рвота и анорексия), но рвота чаще всего бывает непостоянной и спорадической. Это значит, что она может возникать через 1–7 дней. Иногда наиболее явным симптомом бывает диарея, но такие случаи довольно редки. Примерно у 15–20% собак в анамнезе присутствуют полиурия и полидипсия, по-видимому, из-за потери натрия с мочой. Иногда обнаруживается отрыжка из-за мегаэзофагуса при отсутствии каких-либо других клинических симптомов недостаточности функции надпочечников.
У большинства пораженных собак клинико-патологическими результатами, свидетельствующими о возможном наличии гипоадренокортицизма, являются гипонатриемия и/или гиперкалиемия. Учтите, что оба изменения не обязательно обнаружатся одновременно. Часто выявляется соотношение Na:K < 27:1, однако лучше определить абсолютные значения концентраций натрия и калия. Если концентрация натрия низкая или концентрация калия высокая, то необходимо проанализировать возможность наличия гипоадренокортицизма. У некоторых подобных пациентов имеются другие клинико-патологические данные, способные ввести вас в заблуждение. Довольно часто встречаются животные с гипоадренокортицизмом, которым был поставлен неправильный диагноз первичной почечной недостаточности. Хотя у большинства собак с преренальной азотемией (которую можно ожидать у собак с гипоадренокортицизмом) имеются высокие уровни азота мочевины крови и сывороточного креатинина, а также концентрированная моча (то есть, плотность > 1,030), у некоторых собак с гипоадренокортицизмом при отсутствии первичного заболевания почек азот мочевины крови > 100 мг/дл, а плотность мочи равна 1,014–1,018. Эти последние результаты являются классическими для первичного заболевания почек, но после того как пациентов начинают лечить по поводу дефицита стероидов, уровень азота мочевины крови снижается, а плотность мочи растет. Другим результатом, который может ввести в заблуждение, является концентрация кальция в сыворотке. У большинства собак с гиперкальциемией имеется либо гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью (т.е. псевдогиперпаратиреоидизм), либо аденома паращитовидной железы (т.е. первичный гиперпаратиреоидизм), либо хроническая почечная недостаточность с третичным гиперпаратиреоидизмом. Тем не менее примерно у 35% собак с гипоадренокортицизмом имеется гиперкальциемия, исчезающая после восполнения дефицита стероидов. Иногда у этих животных обнаруживается гипогликемия. Для поддержания у некоторых из них концентраций глюкозы в крови применяют кортизол, и животные с гипофункцией надпочечников могут иметь концентрацию глюкозы
< 40 мг/дл. Однако у большинства таких животных необходимо исключить печеночную недостаточность и инсулиному.
Если подозревается гипоадренокортицизм, его следует определить по концентрации кортизола в покое; при значениях менее 2 мкг/дл нужно провести тест с АКТГ-стимуляцией.

Заболевания печени

Заболевание печени может выглядеть почти как любое другое заболевание. Очень важным моментом является то, что пациент при нормальных результатах ультразвукового исследования и анализов на АЛТ, амилоидный сывороточный белок Р (SAP) или билирубин может иметь тяжелую дисфункцию печени (или даже претерминальное заболевание печени). Бывает и так, что пациенты с очень тяжелым заболеванием печени имеют нормальные концентрации желчных кислот в сыворотке натощак и после еды, хотя это случается нечасто. Другим очень важным свидетельством заболевания печени является обнаружение модифицированного транссудата в брюшной полости пациента, у которого нет правосердечной недостаточности.
Большая проблема состоит в том, что вы не сможете исключить тяжелого заболевания печени на основании нормальных результатов ультрасонографического исследования данного органа. Если при выполнении диагностической операции вы вошли в брюшную полость, необходимо произвести биопсию печени, кроме тех случаев, когда есть явные причины не делать этого. Заболевание печени может вызвать диарею, причем настолько тяжелую, что вы будете подозревать наличие кишечной инфекции.

Заболевания желудка

Первым признаком заболевания желудка часто является анорексия, а не рвота. Абсолютно необходимо провести гастроскопию у собак с сильной анорексией даже при отсутствии рвоты.
Кроме того, помните, что очень легко пропустить поражения желудка при ультразвуковом исследовании брюшной полости и даже при диагностической операции. Гастродуоденоскопия является наилучшим способом обнаружения заболеваний желудка; она гораздо более чувствительна, чем диагностическая лапаротомия.

Заболевания ЦНС

Необходимо знать, что опухоли мозга могут вначале вызывать вялость (часто неправильно интерпретируемую как летаргию) и плохой аппетит без симптомов недостаточности черепных нервов или припадков/судорог. Если у пациента тяжелая анорексия и вы не можете найти ее причину, то целесообразным исследованием будет МРТ (или, если МРТ недоступна, то КТ-сканирование, но обязательно с использованием контраста).

Автор:  Майкл Виллард
Рубрика:  Гастроэнтерология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку