TPLO как метод лечения передней крестовидной связки

Продолжение. Начало в №4/2015

Биомеханика TPLO

Данная техника была разработана для устранения нестабильности в коленном суставе, возникающей при разрыве передней крестовидной связки у собак. При разработке данного метода были учтены силы, действующие на коленный сустав и вызывающие нестабильность. Основные мышцы, которые действуют на коленный сустав, – это четырехглавая мышца бедра (основной разгибатель коленного сустава) и икроножная мышца. Эти силы приводят к сжатию мыщелков бедра и проксимальной части голени. Но, помимо сжатия суставных поверхностей, возникает еще одна сила, которая приводит к краниальному смещению голени (рис. 1).
У здоровых собак эта сила сдерживается передней крестообразной связкой. Максимальная нагрузка на связку возникает в момент опоры и отталкивания от поверхности. В обычных условиях прочность передней крестообразной связки превышает предел силы, действующей на нее, и обычно связка рвется частично или полностью, если в ней произошли дегенеративные изменения и она неспособна выдерживать обычные нагрузки. Суставная поверхность голени имеет наклон, градус наклона плато варьируется у разных собак от 10 до 55. Наиболее частый градус наклона плато 20–35. Проведенные исследования показали, что если градус наклона плато уменьшить до 5, то сила, вызывающая краниальное смещение голени, полностью исчезает. При этом нежелательно делать градус меньше 5, так как возникает нагрузка на заднюю крестообразную связку и может привести к ее разрыву. В то же время, если оставить градус больше 5, будет сохраняться нестабильность сустава. После разрыва передней крестообразной связки также увеличивается внутреннее вращение голени. TPLO не препятствует внутреннему вращению голени, но в период реабилитации внутреннее вращение голени стабилизирует подколенная мышца.

Предоперационное планирование

Перед тем как выполнить процедуру TPLO, нужно сделать рентгенографию голени. Для получения точных расчетов очень важно правильно позицио-
нировать голень на кассете. Рентген выполняется под общей анестезией для облегчения позиционирования пациента. Дополнительный наркоз для рентгена, как правило, не делается, поэтому рентген выполняется непосредственно перед операцией. Угол наклона плато большеберцовой кости измеряется на медиолатеральном рентгеновском снимке. Для получения нужного угла очень важно правильно уложить голень. Колено сгибается под углом 90 градусов, голено-таранный сустав сгибается под углом 90 градусов. Голень должна располагаться параллельно кассете. Очень важно добиться такого снимка, при котором мыщелки бедра накладываются друг на друга. Иногда это сложно сделать из-за избыточного варуса бедра или торсии бедра, поэтому приходится переделывать снимки. Добиваться наложения мыщелков можно подтягиванием противоположной конечности к голове и обратно. Это позволяет поворачивать коленный сустав в нужное положение (рис 2).
Еще очень важно, чтобы коленный сустав находился в центре рентгеновского пучка, но при этом таранная кость тоже попала на кассету. Добившись нужного положения сустава и получив правильный снимок, нужно запомнить положение лапы для того, чтобы сделать такой же послеоперационный снимок (рис. 3).
После медиа-латерального снимка выполняется каудо-краниальный снимок голени. Этот снимок нужен для того, чтобы понять, есть деформация голени или нет, также он помогает в предоперационном планировании для подбора длины винтов и пути их прохождения таким образом, чтобы они не вышли в сустав (рис. 4).

Разметка на рентгене

Получив снимок, приступают к разметке. Разметку можно проводить при помощи программного обеспечения как на пленочном рентгеновском снимке, так и на цифровом.
Линия поверхности плато большеберцовой кости проходит от самого краниального края медиального мыщелка, до самого каудального. Линия механической оси голени проходит от центра таранной кости до межмыщелкового возвышения на плато большеберцовой кости. Углом наклона плато считается угол между линией, проведенной по поверхности плато, и линией, являющейся перпендикуляром к механической оси голени (рис. 5, 6).
Далее для подбора диаметра пилы к снимку прикладываем специальный шаблон. Центр остеотомии должен приходиться на место пересечения линий. Диаметр пилы должен быть таков, чтобы каудальная часть распила была как можно более перпендикулярна голени и при этом осталась достаточная часть шероховатости большеберцовой кости во избежание ее перелома (более 5 мм). Затем, расчертив окружность остеотомии, нужно приложить к снимку шаблон импланта (пластины), который вы планируете использовать, или сам имплант. Это необходимо для подбора размера импланта (рис. 7).
Для правильного позиционирования пилы в операционной ране необходимо определить еще две точки, через которые будет проходить пильное полотно. Для этого на снимке определяют самую выступающую часть шероховатости большеберцовой кости и от нее проводят два замера: один – перпендикулярно голени до линии, через которую будет проходить пила, и второй – к месту, где пила будет выходить из кости в области коленного сустава. Эти два размера запоминают и переносят их в операционную рану. Через эти две точки будет проходить пильное полотно, что дает меньше права на ошибку во время остеотомии (рис. 8).
После того как был измерен угол наклона плато и подобран размер пилы, необходимо определить по таблице, на какое расстояние нужно повернуть плато после остеотомии (рис. 9).

Техника операции

Доступ к голени и коленному суставу проводится с медиальной стороны. Осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки от коленного сустава и дистально по голени. Длина разреза варьируется в зависимости от размеров животного, но, как правило, размер нужен такой, чтобы можно было установить пластину. После этого нужно провести медиальную артротомию. Разрез делается около сухожилия надколенника. Как правило, при медиальном доступе вывихивать коленную чашку не требуется. Артротомия необходима для осмотра структур сустава, таких как передняя крестовидная связка, задняя крестовидная связка, мениски, сухожилие длинного разгибателя пальцев. Для лучшей визуализации используют коленный расширитель или ретрактор Хомана, который заводят на каудальную поверхность сустава и выдвигают голень немного вперед, используя ретрактор как рычаг. После осмотра проводят удаление обрывков разорванных связок для лучшей визуализации менисков. Вместо артротомии возможно проведение артроскопии для более детального исследования структур связки и мениска. Если в ходе артротомии или артроскопии обнаруживают повреждение мениска, то проводят удаление оторванной части мениска. Если мениск цел, то, как правило, надо постараться сохранить мениск, так как это важная часть сустава и при его травмировании, несмотря на проведенную операцию, возможно прогрессирование остеоартрита, хотя и не будет острой боли, связанной с наличием оторванного мениска.
После завершения ревизии сустава приступают к основной операции. Для этого подготавливают медиальную поверхность голени. Основная мышца, которая находится на медиальной поверхности голени, – это портняжная мышца. Ее отсекают на расстоянии 5–10 мм от края шероховатости большеберцовой кости и отводят каудально. Под этой мышцей становится видна медиальная коллатеральная связка, при обращении с которой необходимо соблюдать осторожность (рис. 11).
Дальше при помощи распатора подготавливаем кость для проведения остеотомии и установки пластины. Чтобы лучше понимать, где находится суставная поверхность, за медиальной коллатеральной связкой устанавливаем инъекционную иглу в полость сустава параллельно суставной поверхности и перпендикулярно голени. Игла может служить центром остеотомии. На каудальной поверхности голени отпрепаровываем  подколенную мышцу и подготавливаем точку выхода пилы. Для этого поднадкостнично вставляем шпатель и отводим мышцу каудально. Это необходимо для того, чтобы вместе с мышцей отвести каудально подколенную артерию и вену (рис. 12).
Далее в подготовленное отверстие вставляем марлевую салфетку и туго утрамбовываем, что дополнительно защитит сосуды от повреждения (рис. 13).
После подготовки поверхности намечается линия, по которой будет проходить остеотомия. Для этого за центр остеотомии можно взять иглу, установленную в сустав. Край остеотомии следует позиционировать по заранее намеченным точкам, которые планировали на рентгеновском снимке (см. рис. 8). Эти точки следует вымерять на кости по линейке. Для более точного проведения остео-
томии следует использовать специальный проверочный джиг (рис. 14). Исследования показывают, что применение данного устройства помогает избежать многих ошибок, связанных с остеотомией. При достаточном опыте возможно проведение TPLO без него.

Проведение остеотомии

В момент проведения остеотомии нужно защитить сухожилие надколенника и отвести его краниально ретрактором Хомана или расширителем. Пилу следует установить строго перпендикулярно относительно голени, по меткам, сделанным ранее. В момент проведения остеотомии полотно следует орошать стерильным физиологическим раствором для предупреждения ожога кости (рис. 15, 16).


Перед завершением остеотомии вынимаем пильное полотно и устанавливаем референтные метки, которые будем совмещать после остеотомии. Для того чтобы их начертить, на кости размещается специальный датчик вращения с заданной шириной или просто линейка. Расстояние между метками мы вычислили по таблице
(рис. 9). Для нанесения меток используется остеотом и молоток или другой острый инструмент, которым можно начертить метку на кости (рис. 17).
После завершения остеотомии салфетка удаляется. Затем в проксимальный сегмент устанавливается спица 3 мм, и с ее помощью мы начинаем поворачивать сегменты относительно друг друга, совмещая метки. Если процедура выполняется без джига, то очень важно не допустить внутреннего или наружного вращения голени относительно ее оси. После того как метки совмещены, следует установить временную спицу для фиксации остеотомии в нужном положении. Спица устанавливается дистальнее места прикрепления сухожилия надколенника в наиболее широкой части шероховатости большеберцовой кости и проводится в проксимальный сегмент большеберцовой кости (рис. 18).
После фиксации остеотомии временной спицей нужно создать компрессию между фрагментами при помощи фрагментарного костодержателя в виде «цапки» (рис. 19).
На этом этапе после временной фиксации можно провести компрессионный тест голени и убедиться, что краниальное смещение голени устранено.

Установка пластины

На сегодняшнем рынке существует много пластин разной формы для TPLO. На рис. 20 представлены некоторые из них. Помимо формы, пластины отличаются размером (под разный размер голени). Размер пластины подбирается по рентгеновскому снимку. Основное отличие представленных пластин в том, что пластины «лист клевера» и «Y-образная» являются пластинами LCP. Другие две пластины – динамические компрессионные DCP. TPLO можно выполнить любой из этих пластин, и результат, скорее всего, будет хорошим и в том и в другом случае. По последним исследованиям оказалось, что при применении пластин DCP угол наклона плато, выставленный во время операции, может изменяться в большую сторону к моменту заживления. Наши наблюдения также подтвердили это. Сейчас мы полностью перешли на пластины LCP «Лист клевера» и «Y-образную». Кроме того, эти пластины, предизогнутые по форме голени, более просты в установке и при этом обладают повышенной надежностью.

При использовании пластины «Лист клевера» первым устанавливается винт в дистальный сегмент, ближайший к остеотомии. Для этого просверливается отверстие сверлом диаметром 2,5 мм. При использовании винта-самореза нарезание резьбы не требуется, при использовании обычного кортикального винта требуется дополнительное нарезание резьбы метчиком. Винт полностью затягивается в нейтральном положении. Второй винт (самый дистальный) – на пластине. Под него просверливают отверстие сверлом диаметром 2,5 мм, винт устанавливается в компрессионное положение в отверстие. Проводят затягивание винта, но винт затягивают не полностью (рис. 21).

Установив первые два винта, переходят к установке винтов в проксимальный сегмент. В проксимальном сегменте устанавливают специальные блокируемые винты с резьбой на шляпке. Для их установки требуется специальный направитель, который вкручивается в отверстие пластины. Просверливают отверстие сверлом диаметром 3,0 мм и вкручивают винт. Для затягивания такого винта рекомендуется использовать отвертку с ограничением момента затягивания 1,5 nm .
После установки двух винтов в проксимальном сегменте убирают все спицы, фиксирующие остеотомию. Приступают к затягиванию второго винта, расположенного в самом дистальном конце пластины, предварительно ослабив самый первый винт. В этот момент создается дополнительная компрессия линии остеотомии. После создания компрессии самый первый винт снова затягивают. Остальные винты, которые нужно установить в пластину, все с угловой стабильностью. Их устанавливают в любом порядке с использованием специального направителя (рис. 22).

После установки пластины проводят тщательное орошение раны стерильным физиологическим раствором или раствором Рингера. Приступают к наложению швов. Первой ушивают капсулу сустава непрерывным швом, используя длительно рассасывающийся материал (полидиоксанон, ПГА). Далее подшивают медиально расположенные мышцы к шероховатости большеберцовой кости, при этом закрывая пластину (рис. 23). Следующие ряды швов накладываются на подкожную клетчатку и кожу.
После операции проводится повторная рентгенография в том же позиционировании пациента, что и до операции. Оценивается послеоперационный угол наклона плато и расположение винтов для своевременной коррекции, если винт случайно выходит на суставную поверхность (рис. 24, 25).

Послеоперационное лечение

После операции обычно назначаются обезболивающие препараты, такие как НПВС, иногда в первые сутки – трамал. Обязательно применение антибиотиков цефалоспоринового ряда в течение 10–14 дней. Очень важно обеспечить сохранность швов. Для этого используют защитный воротник от разлизывания. В период реабилитации нужно обеспечивать ограничение ударных нагрузок до того момента, пока кость не зажила. Один раз в месяц проводится рентгенологическое исследование для оценки заживления кости. Сращение, как правило, занимает 2–3 месяца.

Опороспособность у собак восстанавливается по-разному. Большинство пациентов опираются на конечность к моменту снятия швов, а некоторые даже не хромают. Несмотря на это, животных все равно нужно ограничивать в прыжках и играх, пока кость не заживет. Для более быстрого восстановления разработаны программы физиотерапии и реабилитации, включающие водные процедуры, массаж и т.д., но большинству наших пациентов это не требуется.
Разрыв передней крестообразной связки является самой частой причиной хромоты на заднюю конечность у взрослых средних и крупных собак. Разработано много различных методик по лечению данной патологии, среди которых TPLO является самой распространенной хирургической методикой с наименьшим процентом осложнений. Надеемся, что данное руководство позволит ветеринарным специалистам лучше понять суть и технику операции и поможет при лечении их пациентов.


Автор: 
Рубрика:  Ортопедия