TPLO как метод лечения передней крестовидной связки

Введение

Разрыв передней крестообразной связки – одна из наиболее частых причин хромоты, а также развития хронического остеоартрита коленного сустава у собак. Для решения этой проблемы было предложено множество вариантов хирургического и консервативного лечения.
Первые из методов, направленные на устранение нестабильности коленного сустава, – это внутрисуставные методы. Их начали использовать с 1952 г.
Вторая волна методов – это экстракапсулярные методики. Их задача – стабилизировать сустав без замены передней крестообразной связки. Данные методы начали появляться примерно 20 лет спустя, с 1970 г. (первый метод был предложен DeAngelis и Lau в 1970 г.). 
Третья – самая большая и недавняя волна методов – остеотомии. Задача этих методов – изменить биомеханику сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной. Начаты эти исследования Slocum и Devine в 1983 г. Большая часть исследований концентрировалась на данных методах в течение последних 20 лет.
Конечно, в настоящее время продолжаются исследования во всех трех направлениях; разными авторами или компаниями разрабатываются синтетические интракапсулярные импланты, совершенствуются техники экстракапсулярной стабилизации и различных модифицированных остеотомий.
За последние 15 лет работы мной были использованы различные методики и их комбинации. Среди них были интракапсулярные, экстракапсулярные и методы, включающие остеотомии. Перед началом любой операции, предполагающей использование нового метода, необходимо прочесть определенную литературу, собрать информацию об опыте коллег и пр., чтобы обосновать выбранную методику, в первую очередь учитывая критерии, указывающие на ее простоту, доступность и эффективность. И действительно, почти все эти методы так или иначе работают. Мы получаем результат. Зачем искать что-то еще? Причина становится понятной, когда осознаешь, что помочь удалось не всем. Когда выявляются осложнения. Когда пациент возвращается за помощью с той же проблемой. 
В последнее время в России начинают приобретать популярность методики, основанные на изменении биомеханики сустава, в частности TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) и TTA (Tibial tuberosity advancement).
В данной статье хотелось бы обратить внимание на методику TPLO, с моей точки зрения, вполне успешную на сегодняшний день при лечении разрыва крестообразной связки у собак, особенно у крупных и гигантских пород. Это вовсе не значит, что методы экстракапсулярной стабилизации устарели, что методика ТТА, действительно заслуживающая внимания, является плохой и что TTO (тройная остеотомии голени) не работает. Все вышеперечисленные методы работают. Однако TPLO, несмотря на некоторую сложность в исполнении, – исключительно мой выбор, основанный на личном опыте и опыте многих зарубежных коллег.

Немного о патогенезе

Передняя крестообразная связка – достаточно прочная структура, способная выдержать силу, в 4 раза превышающую обычные нагрузки, которые она испытывает. И вполне естественно, что если эту силу превысить, то связка порвется. Поэтому одним из факторов, влияющих на разрыв связки, является травма, гипернагрузка. Но в большинстве случаев обращений владельцев с хромотой у своих питомцев и поставленным диагнозом «разрыв ПКС» в анамнезе травмы нет. Статистика говорит нам о том, что разрыв ПКС вследствие травмы не превышает 20 % у собак, в остальных случаях связка рвется во время обычных нагрузок. Проведенные исследования показали, что разрыву передней крестообразной связки, как правило, предшествуют дегенеративные изменения внутри связки, что, в свою очередь, влияет на ее прочность. 
В результате начались поиски причин дегенерации связок. Появлялись различные гипотезы. В некоторых из них утверждалось, что причины дегенерации – гены, вес, возраст, некоторые анатомические особенности самого коленного сустава, однако одна гипотеза всегда противоречила другой, потому что разрыв ПКС бывает у различных пород, в любом возрасте, с абсолютно разными строениями суставов и в результате различных нагрузок. 
Также существовали гипотезы, связанные с экстремально большим наклоном плато (более 55 градусов), однако это очень редкий угол, и большинство собак с разрывом ПКС имеют обычные углы наклона плато.
 В других гипотезах утверждалось, что к первичной причине дегенерации связки приводит любое воспаление в самом суставе, а сама дегенерация связки уже вторична. 
В конечном итоге стало ясно, что патология мультифакторная и необходимо продолжать проводить исследования для определения причин разрыва ПКС. В условиях ветеринарных клиник остается полагаться на достоверность тех или иных исследований и решать, как помочь пациенту и какую методику выбрать.

Что такое TPLO?

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
В 1983 г. Slocum и Devine выяснили, что в биомеханике коленного сустава присутствует сила, которую нейтрализует передняя крестообразная связка, она вызывает краниальное смещение голени («выдвижной ящик») в момент переноса веса на лапу. Начали проводить исследования для поиска пути решения данной проблемы при помощи остеотомии. В ходе этих поисков выяснилось, что изменение угла наклона плато почти перпендикулярно механической оси голени может нейтрализовать эту силу и сделать ПКС ненужной. Год спустя, в 1984 г., Slocum и Devine предложили свою первую технику – Cranial tibial wedge osteotomy (CTWO) – клиновидную остеотомию в краниальной части голени под коленным суставом (рис. 1).

Как видно на рис. 1, при помощи такой остеотомии вполне можно добиться выравнивания наклона плато, однако в этом случае также достаточно сильно меняется механическая ось голени, что, в свою очередь, негативно сказывается на биомеханике сустава и на постановке конечности, в целом методика не приводит к полному исцелению. 
Поиски способа изменить наклон плато без изменения механической оси продолжились. В 1993 г. Slocum предложил новую методику – TPLO, базировавшуюся на CTWO. Методика основывалась на изменении биомеханики сустава. Задача была та же – нейтрализовать силу, действующую на крестовидную связку и вызывающую краниальный толчок голени. Методика была выполнена при помощи радиальной остеотомии специальной пилой. После поворота фрагмента до нужного угла его фиксировали компрессионной пластиной (рис. 2). 
Методика поначалу вызвала много критики, и ветеринарные врачи-ортопеды никак не решались отказаться от экстракапсулярных или интракапсулярных методов. Несмотря на это, методика TPLO была запатентована. Развитие TPLO как техники шло очень медленно. Врачи отказывались верить в методику, а некоторым просто не хватало компетентности, чтобы судить о ней. Однако постепенно методика завоевала популярность у хирургов, большинство из которых уже не смогли отказаться от TPLO после успешно выполненных операций у собак крупных пород. К 2000 г. большинство врачей и ортопедических ассоциаций приняли эту методику. 
За несколько лет было проведено множество исследований, касающихся эффективности TPLO, выявлены явные плюсы и некоторые минусы методики. Очень часто методика выполнялась неправильно или с осложнениями. Накопленный опыт и современные исследования показывают, как правильно выполнить методику без осложнений и получить превосходные результаты. 

TPLO сейчас

Несмотря на наличие множества способов лечения разрыва ПКС, методика TPLO и по сей день широко используется в мире. До сих пор для нее разрабатываются более новые и совершенные пластины с угловой стабильностью (Synthes), направители для пил (Synthes) и сами пилы. Метод почти не меняется, но делать его становится проще, интереснее и самое главное – приспособления, пилы и пластины изготавливаются такими, чтобы врач максимально мог избежать ошибок и осложнений. Помимо этого, разработаны такие концепции метода, чтобы механическая ось голени совсем не менялась.
Конкурирующие методики, такие как TTA, тоже развиваются, а новые импланты, модификации метода позволяют добиться таких же отличных результатов при правильном исполнении. До сих пор выбор метода остеотомии является дискуссией. Каждый автор вправе считать свой метод лучше другого. Например, автор методики TTA S.Tepic считает, что Slocum ошибся в расчетах и TTA более правильна с точки зрения биомеханики. Но даже если это так, TPLO все равно продолжает работать и приносить свои результаты, оставаясь методом выбора при разрыве ПКС у собак крупных пород.
Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко, и лично я таких случаев не встречал.

Почему я выбираю TPLO:

– ПКС больше не нужна. После TPLO возможен симптом «выдвижного ящика», выявляемый во время пальпации, но в момент ходьбы коленный сустав функционально стабилен и нет краниального смещения голени. 
– При использовании экстракапсулярных методов возникает функциональное ограничение ротации в коленном суставе и сжатие суставных поверхностей, при TPLO этого не наблюдается.
– TPLO длительный срок поддерживает стабильность в коленном суставе, в свою очередь, методы интракапсулярные и экстракапсулярные с использованием имплантов теряют свою функцию через 2-3 месяца.
– TPLO значительно уменьшает или почти полностью останавливает прогрессию остеоартрита.
– TPLO предотвращает разрыв мениска, лишь в редких случаях (2,5-4 %) происходит разрыв мениска после операции.
– TPLO – возможность раннего возвращения к движению, а не ограничение в подвешенном состоянии.
– После TPLO реабилитация очень важна для раннего возвращения объема мышц и диапазона движений, но большинство пациентов в моей практике очень быстро восстановились сами.
– Если бы у знакомых или близких крупная собака порвала ПКС, я бы выбрал TPLO как метод лечения.
К минусам данной техники я бы отнес необходимость покупки специального инструмента, имплантов и, возможно, необходимость дополнительного обучения. Учитывая эффективность и надежность метода, стоимость оборудования и имплантов на этом фоне нивелируется. 
За последние два года в нашей клинике выполнено около 300 операций TPLO. Методика TPLO, несмотря на сравнительно небольшой пока опыт использования в нашей стране (количество операций, проведенных в мире, исчисляется сотнями тысяч), доказала свою эффективность. Мы полностью отказались от экстракапсулярных методик у собак средних и крупных пород.

Продолжение в следующем номере.

Литература

1. Slocum B. & Devine Slocum T. (1993). Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Veterinary Clinics of
North America: Small Animal Practice, 23(4), 777–795.
2. Slocum B. & Devine T. (1983). Cranial tibial thrust: a primary force in the canine stifle. Journal of the American Veterinary Medical Association, 183(4), 456–459.
3. Stauffer K. D., Tuttle T. A., Elkins A. D., Wehrenberg A. P. & Character B. J. (2006). Complications associated with 696 tibial plateau leveling osteotomies (2001-2003). Journal of the American Animal Hospital Association, 42(1), 44–50.
4. Pozzi A., Kowaleski M. P., Apelt D., Meadows C., Andrews C. M. & Johnson K. A. (2006). Effect of medial meniscal release on tibial translation after tibial plateau leveling osteotomy. Veterinary surgery, 35(5), 486–494.
5. Pacchiana P. D., Morris E., Gillings S. L., Jessen C. R. & Lipowitz A. J. (2003). Surgical and postoperative complications associated with tibial plateau leveling osteotomy in dogs with cranial cruciate ligament rupture: 397 cases (1998-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association, 222(2), 184–193.
6. Paatsama S. (1952). Ligament injuries in the canine stifle - A clinical and experimental study. Academic dissertation (p. 82). Helsinki: Kauppakirjapaino Oy.
7. Olmstead M. L. (1993). The use of orthopedic wire as a lateral suture for stifle stabilization. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 23(4), 735–753.
8. Montavon P. M., Damur D. M. & Tepic S. (2002). Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle. ESVOTVOT 2002 proceedings, 152.
9. Hulse D. A., Michaelson F., Johnson C. & Abdelbaki Y. Z. (1980). A Technique for Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament in the Dog: Preliminary Report. Veterinary Surgery, 9(4), 135–140.
10. Griffon D. J. (2010). A review of the pathogenesis of canine cranial cruciate ligament disease as a basis for future preventive strategies. Veterinary surgery, 39(4), 399–409.
11. http://www.orthovetsupersite.org/they-made-difference/barclay-slocum


Автор:  Курочкин Алексей Константинович
Рубрика:  Ортопедия

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку