Дискоспондилит

Дискоспондилит – это часто встречающееся инфекционное поражение пульпозного ядра с вторичным вовлечением хрящевых замыкательных пластинок, смежных тел позвонков с их последующей деструкцией и деформацией.
Дискоспондилит не является генетически детерминированным заболеванием, может регистрироваться в любом возрасте, но чаще встречается в среднем и гериатрическом. Поражает собак не только крупных и средних, но и карликовых пород, а также кошек.
По мнению Daniele Corlazzoli DVM (Zoospedale Flaminio, Rome, Italy), Stefano Pizzirani DVM DipECVS (Clinica Veterinaria Europa, Florence, Italy, 1998), дискоспондилит не имеет породной предрасположенности. Однако в исследованиях Burkert B. A., Kerwin S. C., Hosgood S. L. (2001), представляющих собой выборку более чем 500 случаев дискоспондилита, данная патология чаще регистрировалась у таких пород собак, как немецкая овчарка, бассет, немецкий дог, боксер, ротвейлер. Более поздние и наиболее полные исследования, проведенные Alex Gough M. A. VetMB CertSAM MRCVS & Alison Thomas BVSc CertSAM MRCVS (2004), объясняют частоту встречаемости дискоспондилита у ряда пород собак именно породной иммунодепрессией, при этом клинические проявления регистрируются уже в молодом возрасте, кобели болеют чаще, чем суки.
По статистическим данным дискоспондилит поражает цервикальный отдел больше у собак карликовых пород, а у крупных и средних пород собак межпозвонковые диски подвергаются поражению чаще в грудном (Т5-Т6), грудопоясничном и пояснично-крестцовом сегментах (Daniele Corlazzoli, Zoospedale Flaminio, Stefano Pizzirani, 1998). Рис. 1,2. По этиологии дискоспондилит можно условно разделить на специфический, вызванный инвазией Brucella Сanis, грибами родов Aspergillus, Actinomyces, и неспецифический, с поражением костных элементов различной бактериальной флорой, такой как S. aureus, S. intermedius, Streptococcus, Escherichia coli, Pasteurella, Pseudomonas, Proteus, Candida tropicalis. В тех случаях, когда удается получить прямые посевы, наиболее частым возбудителем дискоспондилита является S. aureus, за ним следуют S. intermedius и S. epidermidis. Дискоспондилит обычно характеризуется мономикробной флорой, полимикробный вариант заболевания выявляется не более чем в 2,5% случаев и чаще имеет место при поражении позвоночника на пояснично-крестцовом уровне.
Колонизация микроорганизмами межпозвонкового диска, эпифиза позвонка достигается как гематогенно (вторично при инфекционных процессах, протекающих в организме), так и при прямой инокуляции (травма, миграция инородного тела), реже – ятрогенно, при нейрохирургических или постинъекционных манипуляциях.
В связи с тем что тела позвонков хорошо кровоснабжаются, микроорганизмы сравнительно легко могут проникать в них по артериям позвоночника, через межпозвонковую поверхность быстро попадают в межпозвонковый диск, а затем в тело соседнего позвонка. Инфекция может попадать в тела позвонков из мочевых путей, другими же причинами бактериемии могут быть эндокардит, инфекция мягких тканей, венозный катетер. Ятрогенно проникающие ранения и хирургические вмешательства как на позвоночнике, так и в окружающих тканях могут послужить причиной негематогенного остеомиелита или привести к воспалению межпозвонкового диска. Также немаловажную роль в патогенезе дискоспондилита может сыграть такой фактор, как иммунодепрессия. Сам межпозвонковый диск сравнительно плохо васкуляризирован, поэтому слабо развиты его защитные механизмы борьбы против распространения и развития микроорганизмов.
Клинические проявления дискоспондилита зачастую неспецифичны. Дебют заболевания – острый или хронический прогрессирующий. Ведущим симптомом при неврологическом осмотре часто является боль, причем как локальная умеренная или сильная, усиливающаяся при любых движениях спины (особенно при попытках подъема), обычно хорошо локализованная на пораженном уровне, так и иррадиирующая в брюшную полость, промежность, тазобедренный сустав. Также регистрируются нарушения движения от амбулаторного проприопареза и проприоатаксии до пара- и тетраплегии. Острые проявления, такие как гипертермия, вялость, угнетение и другие признаки интоксикации, встречаются реже и указывают, как правило, на бактериемию. Тяжелым осложнением гнойного спондилодисцита является прорыв содержимого в просвет спинномозгового канала, что приводит к развитию эпидурита, эпидурального и субдурального абсцессов. Рис. 4. Проникновение инфекции через твердую мозговую оболочку приводит к возникновению бактериального миелита. Инфекция может распространяться также по мышечно-фасциальным пространствам, способствуя развитию вторичных осложнений. Возможен околопозвонковый абсцесс, проявляющийся пальпируемым флюктурирующим образованием с формированием свищей. Рис. 5. Если купировать острый остеомиелит в полном объеме не удается, болезнь может перейти в хроническую форму, обычно с приступами болей, постоянным или перемежающимся свищеванием или инфицированием соседних мягких тканей. В случае закрытия свищей отток содержимого затрудняется, возможно значительное усиление болей и развитие подкожных абсцессов.Обзорные спондилограммы не позволяют поставить ранний диагноз, также они неинформативны и в ряде случаев, в частности при длительно протекающей болезни с ярко выраженным неврологическим дефицитом.
Рентгенологическим основанием для разграничения инфекционного и MTS опухолевого поражения может служить то, что при первом имеется деструкция в области диска, а при втором границы диска обычно остаются интактными, поражение наблюдается только в пределах тела одного позвонка. Рис. 6,7. Однако данный рентгенологический признак не является патогномоничным.
Классическими рентгенологическими проявлениями дискоспондилита могут быть сужение межпозвонкового пространства с некоторой деминерализацией тела позвонка в виде эрозирования субхондральных костных пластинок, сужения межпозвонковых промежутков и деструкции тела позвонка с уменьшением его высоты, неравномерность прилежащих замыкательных позвонковых пластинок, расширение (баллонизация) межпозвонкового пространства с эрозией тела позвонка, разрастание окружающей костной ткани с избыточным образованием остеофитов между телами позвонков, вплоть до их спонтанного сращения.
Такие диагностические критерии, как лейкоцитоз, оценка динамического контроля СОЭ при дискоспондилите чаще всего не показательны.
Наиболее эффективным методом диагностики дискоспондилита на сегодняшний момент является такое нейровизуальное обследование, как магниторезонансная томография.
МРТ демонстрирует вовлечение дискового пространства и тел позвонков, позволяет исключить паравертебральный или эпидуральный спинальные абсцессы, но малоинформативна для определения сращения костей в отличие от КТ. Характерные изменения: в режиме Т1 – пониженный сигнал от диска и прилежащей части тела позвонка, в режиме Т2 – повышенный сигнал от этих структур. МРТ также позволяет исключить другие причины боли (например, IVDD, DLSD, CM и другие). Рис. 10.

КТ позволяет оценить наличие костных сращений и деструктивных изменений в костной ткани, фрагментацию, разрушение одного или двух соседних позвонков с поражением межпозвонкового диска. КТ-миелография позволяет выявить компрессию спинного мозга.
Чрескожная биопсия под КТ-наведением позволяет получить прямые посевы на пораженном уровне и дает важную информацию для выбора антибиотика.
Пациентам с дискоспондилитом также необходима ПЦР, ИФА или экспресс-ИХА диагностика на выявление возбудителя бруцеллеза – Brucella canis, хотя данные о эндемичности этого антропозооноза в Российской Федерации противоречивы.
Медикаментозное лечение дискоспондилита предусматривает назначение антибиотикотерапии. Подбор лекарственного средства осуществляется либо с учетом установленной чувствительности бактерий к конкретному препарату, выявленной при биопсии пораженных тканей, либо эмпирически. Существуют актуальные публикации, доказывающие, что посев мочи у пациентов с дискоспондилитом в 40% случаях может помочь в выборе антибиотика.
По современным представлениям пациент должен длительно получать антибактериальные препараты с учетом результатов посевов, однако если установить возбудителя не представляется возможным, то оправдано назначение антибиотика с широким спектром антимикробной активности. При этом преимущество отдается бактерицидным группам, нежели бактериостатическим.
На сегодняшний день существуют различные мнения о том, какой антибиотик должен быть препаратом выбора при дискоспондилите. Цефалексин является широко доступным препаратом, его эффективная дозировка – 20–30 мг/кг перорально, также используются защищенные пенициллины – Амоксиклав (Панклав, Синулокс, Нороклав, Аугментин) в дозе 25 мг/кг, Энрофлоксацин (Ципролет, Байтрил, Ципринол) перорально эффективен в дозировке 10–20 мг/кг суточная доза, Клиндамицин – 10 мг/кг, Зиннат – 10 мг/кг перорально 2 раза в сутки. Пациентам, имеющим ярко выраженный неврологический дефицит, с неамбулаторным проприопарезом, желательно назначение антибиотика в первые 5–7 дней парентерально (преимущественно внутривенно), затем лечение можно заменить пероральной дачей лекарственного средства. Продолжительность антимикробной терапии при дискоспондилите должна быть длительной, от 6 недель, а в ряде случаев – до 6 месяцев.
При грибковой инфекции эффективен и рекомендован Кетоконазол в дозе 10 мг/кг для собак и 50 мг/кг для кошек или Флюконазол – 5 мг/кг для собак и 50 мг/кг для кошек (Carolint Betbeze DVM, USA, 2002).

Глюкокортикоиды не используются для лечения пациентов с дискоспондилитом.

Для улучшения качества жизни животного в комплексной терапии дискоспондилита оправдано назначение обезболивающих препаратов. С этой целью пациенту могут быть назначены как нестероидные противовоспалительные средства (с осторожностью пациентам, имеющим нефропатию в анамнезе), так и обезболивающие препараты центрального действия. Из обезболивающих препаратов центрального действия неопиодного ряда наиболее доступен препарат «Акупан», его преимущество заключается в удобстве приобретения для владельцев и отсутствии стационарного режима его применения. Из опиодных препаратов наиболее эффективны Трамадол 1-2 мг/кг, Бупренорфин (Бупранал) в дозе 0.02 мг/кг, Буторфанол 0.4 мг/кг. Бупранал и Буторфанол являются препаратами стационарного применения, внесены в список НС и ПВ препаратов, оборот которых подлежит контролю и обязательному лицензированию. Эффективен при нейрогенной боли в комплексной терапии также Габапентин (Габагамма) в дозе не менее 10 мг/кг 3 раза в сутки перорально, однако в настоящее время есть некоторые сложности с его приобретением в ряде субъектов Российской Федерации.
Из нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее эффективен и удобен в применении Трококсил, дозировка 2 мг/кг, однократная пероральная дача препарата обеспечивает эффективность обезболивания на протяжении месяца. Пациентам с массой тела до 3 кг, кошкам и молодым животным до года может быть назначен Мелоксидил в форме сиропа – 0.1–0.2 мг/кг, но не более чем на 5–7 дней.

Хирургическое лечение показано в ряде случаев при неясном диагнозе, особенно если есть серьезные подозрения на опухоль (может помочь биопсия иглой с КТ-наведением), при необходимости декомпрессии нервных структур, особенно при наличии клинически определяемого спинального абсцесса или реактивных разрастаний грануляционной ткани, при необходимости дренирования абсцесса, особенно многокамерного, который может не поддаваться чрескожной аспирации с КТ-наведением. В редких случаях требуется стабилизация позвоночника, особенно в сегменте L7-S1, однако необходимость ее проведения в условиях активной инфекции спорна. Рис. 14. При проведении гемиламинэктомии с целью декомпрессии или удаления пораженных тканей, а также при невысокой эффективности адекватной медикаментозной коррекции может быть применена тактика микрохирургической дискэктомии шейвером. Дискэктомия не требует дополнительной фиксации позвоночника: на место удаленного сегмента диска вводится гелевая форма препарата «Коллапан» с Клафораном, либо его плотная укладка гранулами с Клафораном. Данная методика находится на апробации ветеринарной клиникой «Самарская Лука».
При наличии свищей и дефектов кожи проводится хирургическая обработка, дренирование абсцессов, очищение от некротических тканей. Животные, имеющие положительный результат на бруцеллез, подлежат обязательной кастрации.

Прогноз

В большинстве клинических случаев дискоспондилита при правильно подобранной антибиотикотерапии удается добиться значительного улучшения состояния пациента и снижения степени проявления неврологического дефицита. Однако в ряде случаев после адекватно подобранной антибиотикотерапии происходит нарастание неврологической симптоматики вследствие выраженной деформации и деструкции костной ткани, разрастания грануляций, потенциально приводящих к вторичной компрессии спинного мозга. В данном случае хирургическое вмешательство будет заключаться в стабилизации дестабилизированных сегментов позвоночника, декомпрессии нервных элементов, при этом выбор хирургического доступа будет напрямую зависеть от распространенности и тяжести патологического процесса.


Автор:  Коробова Н. В.
Рубрика:  Неврология

Любите читать бумажную версию? Живёте далеко? Не беда!

Оформить рассылку

Эксклюзив для ветеринарных клиник Санкт-Петербурга

Оформить доставку