Наш опыт применения стоматологического метода фиксации вывиха ВНЧС у кошек

Автор: Корнилова Н. В., вице-президент Ветеринарного стоматологического общества. Ветеринарная клиника «Раденис», г. Солнечногорск, Московская обл.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) образован мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Между суставными поверхностями из гиалинового хряща лежит тонкий волокнисто-хрящевой диск, разделяющий сустав на дорсальный и вентральный отсеки. Суставная капсула прикрепляется по краю диска. Мощная полоса соединительной ткани на латеральной поверхности капсулы образует боковую связку, которая натягивается при опускании нижней челюсти. ВНЧС является мыщелковым суставом, позволяющим осуществлять сгибание, разгибание и смещение в направлении вперед-назад и вбок. Степень смещения ВНЧС зависит от рациона животного. У плотоядных животных способность к смещению суставных поверхностей сустава ниже, чем у всеядных. Эти различия обусловлены степенью соответствия формы мыщелка нижней челюсти нижнечелюстной ямке височной кости. У хищных кошачьих имеется высокая конгруэнтность суставных поверхностей за счет более выступающего заднесуставного отростка и суставного возвышения, что приводит к ограничению сдвига суставных поверхностей. На боковой и медиальной поверхности вертикальной ветви нижней челюсти вблизи ВНЧС находятся крупные жевательные мышцы (жевательная, крыловидная и височная), смыкающие челюсти.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава – следствие отделения сочленения нижней челюсти от суставной поверхности височной кости и нижнечелюстной ямки.

Этиология и патогенез

Чаще всего вывих ВНЧС связан с травмой головы. Эта патология, как правило, встречается при автотравме и других травмах, нанесенных тупым предметом, а также мы наблюдали вывихи ВНЧС у кошек, покусанных собаками (рис. 4).
Вывих ВНЧС может представлять собой отдельную травму или сочетаться с другими челюстно-лицевыми повреждениями.
Чаще всего мыщелковый отросток смещается в рострально-дорсальном направлении. Нижнечелюстной мыщелок может также смещаться каудально, как правило, это связано с переломом суставного отростка.
Клинические признаки
Животное неспособно закрыть рот, присутствует асимметрия челюстей, наблюдается гиперсаливация.

Дифференциальный диагноз:

• Дисплазия ВНЧС;
• Инородное тело;
• Перелом верхней или нижней челюсти;
• Идиопатическое воспаление тройничного нерва.

Диагностика проводится на основании анамнеза, клинических признаков и рентгенологического исследования.

Лечение

Главная цель лечения вывиха ВНЧС – восстановление функционального прикуса (рис. 1).
Закрытая репозиция вывиха ВНЧС проводится при помощи рычага под общей анестезией. Рычаг (как правило, карандаш, обернутый марлевой салфеткой) вставляется между премолярами верхней и нижней челюсти и сдвигается рострально до закрытия пасти. После этой процедуры необходимо тщательно проверить окклюзию как показатель правильной репозиции сустава. После вправления вывиха ВНЧС для избежания рецидива необходима фиксация сустава на 1–2 недели.
Методами фиксации могут быть ленточный намордник (малоприменим для кошек), сшивание верхней и нижней губ лигатурой, а также применяются открытые способы – с зашиванием капсулы сустава внахлест или удалением нижнечелюстного мыщелка.
На наш взгляд, во многих случаях у кошек оптимальным методом фиксации сустава после репозиции вывиха ВНЧС является фиксация клыков композитом – иммобилизация нижней челюсти путем ее фиксации к верхней челюсти – так называемая межмаксиллярная блокада (или максилло-мандибулярная блокада), при которой все четыре клыка фиксируют с помощью моста из композитного материала. Межмаксиллярную блокаду следует поддерживать в течение 2–3 недель, обычно этого срока достаточно для фиксации вывиха ВНЧС без риска ремоделирования иммобилизированного сустава.

Материалы и методы:

• «Травекс-37» – гель для протравливания эмали и дентина (37 % фосфорной кислоты) «ОмегаДент».
• Prime & Bond NT DENTSPLY USA – адгезивная система.
• Светоотверждаемый жидкотекучий композит EsFlow Spident A1.
• Диски шлифовальные разной степени абразивности.
• Бор алмазный шаровидный.

После закрытой репозиции вывиха ВНЧС и проверки окклюзии пасть кошки приоткрывают на 1–1.5 см, чтобы клыки верхней и нижней челюстей соприкасались примерно 1/3 поверхности. Ассистент удерживает челюсти кошки в таком положении. Необходимо следить, чтобы при этом ВНЧС оставался в правильной позиции. С клыков предварительно должны быть сняты зубные отложения (при их наличии). Затем поверхность клыков со всех сторон покрывают слоем протравочного геля и выдерживают 1–2 минуты (рис. 2), после чего протравочный гель смывают струей воды. Следует избегать попадания протравочного геля на кожу и слизистую, а при попадании – немедленно обильно смыть водой.
После процедуры протравливания эмали клыки слегка подсушивают струей воздуха и наносят адгезивную систему - бонд. Бонд наносится на клыки циркулярно, на 2/3 их длины (за исключением придесневых поверхностей). Бонд отверждается полимеризационной лампой 10–20 секунд с каждой стороны зуба.
Далее послойно начинают наносить жидкотекучий композит и отверждать каждый слой полимеризационной лампой. Композит наносят на клыки таким образом, чтобы в итоге фиксировать между собой зубы 104 и 404, а также 204 и 304. В результате фиксируются между собой верхняя и нижняя челюсти кошки (рис. 3). Следует избегать наложения композита на контакте с деснами для предотвращения воспалительной реакции.

После наложения достаточного количества композита и фиксации им клыков верхней и нижней челюсти необходимо отшлифовать поверхность отвержденного композита для удаления неровностей и создания гладкой конструкции.
Такую стоматологическую конструкцию оставляют на 2 недели для фиксации ВНЧС. Более длительное ношение конструкции может привести к анкилозу суставов.
Для домашнего ухода в этот период владельцам рекомендуется полоскать рот кошки водным раствором хлоргексидина после еды. При наличии переломов назначаются НПВС и антибиотики. Кормление кошки осуществляется насильно (из шприца без иголки) в первые 1–2 дня, далее, как правило, кошка начинает есть влажную пищу самостоятельно.

Снятие конструкции

Снятие композита проводится через 2 недели с применением общей анестезии. Снимается композит постепенно и аккуратно, чтобы не повредить эмаль зубов. Процедура осуществляется с использованием шаровидного алмазного бора при помощи турбинного наконечника стоматологической установки. Таким образом снимается основная масса композита, а далее проводится снятие материала и полировка поверхности зубов шлифовальными дисками с понижением степени абразивности.

Клинический случай

Кот Кузя, метис, 8 лет, вес 5 кг. Поступил в клинику через два часа после автотравмы (рис. 4). При осмотре: гифема OS, нижняя челюсть смещена вправо, рот приоткрыт, гиперсаливация, область головы резко болезненна.
Диагноз: вывих ВНЧС (левосторонний).
Премедикация: атропина сульфат 0,1 % – 0,05 мг/кг, кетопрофен 5 % – 10 мг/кг, цефовецин – 8 мг/кг.
Общая анестезия: золетил 100 – 5 мг/кг, домитор – 30 мкг/кг.
Репозиция вывиха ВНЧС и фиксация клыков композитом были проведены по методике, описанной выше (рис. 5).

Снятие композитной конструкции проведено через две недели. Владельцами было отмечено, что кот стал питаться самостоятельно на второй день после операции. Гигиену композитной конструкции владельцы не проводили. Применяли мелоксикам – 0,2 мг/кг 1 раз в день в течение 5 дней. После снятия конструкции через 2 недели окклюзия правильная.

Недостатки метода

Метод неприменим в следующих случаях:

• При отсутствии одного или нескольких клыков;
• При некоторых аномалиях прикуса (малокклюзия и асимметрия челюстей, например у персидских кошек, короткомордых экзотов, в этом случае невозможна фиксация клыков верхней и нижней челюстей из-за больших промежутков между ними (асимметрия челюстей, аномалия прикуса класс III, прогения));
• При заболеваниях пародонта;
• При невозможности проведения общей анестезии.

Иногда необходима гигиена конструкции (обработки полости рта) и гигиена в области подбородка и груди (при гиперсаливации). Возможным осложнением данного метода является анкилоз ВНЧС (особенно при длительном ношении конструкции), примерно в 30 % случаев.

Преимущества метода:

• Простота выполнения;
• Возможность самостоятельного питания;
• Возможность фиксации переломов нижней челюсти (в области вертикальных ветвей нижней челюсти, переломы суставного отростка ВНЧС, внутрисуставные переломы).

Метод стоматологической фиксации ВНЧС после репозиции вывиха показал свою эффективность, безопасность и хорошо зарекомендовал себя в практике клиники.

Литература:


Рубрика:  Стоматология