Особенности анестезии у щенков и котят. Часть 1.

Введение

Анестезия щенкам и котятам может потребоваться для хирургической коррекции врожденных аномалий, таких как открытый артериальный проток, расщелина неба (волчья пасть), врожденная диафрагмальная грыжа, воронкообразная грудная клетка, атрезия ануса и атрезия отверстия препуция, а также для купирования ушных раковин и хвоста, удаления прибылых пальцев или для плановой ранней кастрации.

Из-за ограниченности резервов органов и нарушенных реакций на анестезию и анестетики новорожденные и педиатрические пациенты относятся к группе более высокого риска по анестезии, чем пациенты юного, среднего или взрослого возраста.

Чтобы обеспечить безопасную и эффективную анестезию, необходимо знать их физиологические, анатомические и фармакологические особенности. Щенки и котята обычно считаются «новорожденными» в течение первых 6 недель жизни и «детьми» до 12 недель жизни (Robinson, 1983). Другие авторы описывают неонатальный период как возраст от рождения до 4 недель жизни (Grundy, 2006).

Физиологические и анатомические особенности

Сердечно-сосудистая система

В сердце новорожденных меньше сократительной ткани на грамм миокарда, чем в сердце взрослых, и растяжимость желудочков ограничена, поэтому у новорожденных и педиатрических пациентов ударный объем (УО) и резервные возможности сердца также ограничены, а сердечный выброс (СВ) зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). По данным гуманной медицины известно, что взрослые пациенты имеют возможность увеличивать СВ на 300 %, в то время как новорожденные – только на 30 % (Friedman W. F., George B. L., 1985).

Для обеспечения нормальной тканевой перфузии новорожденные и педиатрические пациенты должны поддерживать более высокую ЧСС, СВ, объем плазмы и центральное ЦВД  по сравнению со взрослыми. ЧСС в первый месяц жизни у щенков – около 200 ударов в минуту, у котят – около 250 ударов в минуту, а к третьему месяцу снижается до 150 и 200 ударов в минуту соответственно. У щенков среднее артериальное давление на первом месяце жизни достигает 49 мм рт. ст. (в 8 недель – 55 мм рт. ст., в 12 недель – 62 мм рт. ст., в 16 недель – 74 мм рт. ст.) и увеличивается до 94 см рт. ст. к 9-му месяцу. ЦВД у щенков в первый месяц жизни – 8 см вод. ст., а к 9-му месяцу снижается до 2 см вод. ст. (Magrini F., 1978). Во время проведения анестезии необходимо помнить о существующих различиях данных параметров у молодых животных по сравнению со взрослыми.

Симпатическая нервная система и барорецепторные рефлексы незрелые. Стимуляция симпатической системы лишь минимально увеличит ЧСС и сократимость. В связи с этим у молодых животных не будет привычной для нас реакции на боль, характеризующейся увеличением ЧСС. Барорецепторные рефлексы являются незрелыми примерно до 12-недельного возраста, что приводит к снижению способности к вазоконстрикции, в результате чего ограничена способность сосудов отвечать на гиповолемию.

Активация парасимпатической нервной системы, передозировка анестетиков и гипоксия могут вызвать выраженную брадикардию и снижение сердечного выброса. Брадикардия у молодых пациентов фиксируется при количестве ударов в минуту менее 150. У новорожденных пациентов брадикардия не опосредована блуждающим нервом и часто является причиной гипоксемии.

У молодых животных объем циркулирующей крови фиксирован и относительно централизован, что делает педиатрических пациентов более чувствительными к гиповолемии, это также позволяет доставлять большую часть анестезирующих препаратов в ткани с богатым кровоснабжением, включая головной мозг. Последнее способствует чрезмерному эффекту седативных анестезирующих препаратов. Гемопоэз является незрелым до 2-3-месячного возраста, что снижает толерантность к кровопотере. Такие небольшие потери крови, как 5 мл/кг, могут привести к значительной гипотензии.

Среднее артериальное давление (САД) является косвенным показателем адекватности СВ и перфузии органов во время анестезии, поэтому так важно контролировать этот показатель на протяжении всего хирургического вмешательства. Для неинвазивного измерения САД у щенков и котят используют осциллографический или доплеровский метод (рис. 1, 2).

Рис. 1. Доплеровский метод измерения АД

Рис. 2. Осциллографический метод измерения АД

Катетеризация вен у маленьких пациентов может быть затруднена из-за их физиологических особенностей. Наиболее доступной у новорожденного является яремная вена. При невозможности катетеризации периферических или центральных вен прибегают к постановке внутрикостного катетера через вертельную ямку проксимального отдела бедренной кости или с медиальной стороны проксимального отдела большеберцовой кости. Внутрикостно можно вводить все лекарственные препараты, которые вводятся во внутривенный катетер, причем их действие наступает так же быстро.

Необходимо помнить, что существует риск инфицирования, возрастающий по мере увеличения времени, в течение которого катетер находится в кости.

Система дыхания

У новорожденных и педиатрических пациентов отмечается высокий уровень метаболизма с последующим высоким потреблением кислорода (в 2–3 раза больше, чем у взрослых), что требует гораздо большей вентиляции, чем у взрослых. Исходя из этого, частота дыхания должна быть в два-три раза больше и в норме составлять от 15 до 35 вдохов в минуту. Высокая частота дыхания во время анестезии также должна поддерживаться. Из-за повышенной альвеолярной вентиляции вводный наркоз с помощью ингаляционных анестетиков может наступить у новорожденных очень быстро, поэтому за ними следует тщательно наблюдать, чтобы избежать передозировки ингаляционных анестетиков.

В данной возрастной группе резерв легких минимальный, что увеличивает вероятность гипоксии во время апноэ или обструкции дыхательных путей.

Грудная клетка новорожденных податливая, что приводит к менее эффективной вентиляции и большим дыхательным усилиям и делает молодых пациентов склонными к гипоксии и вентиляционной усталости во время обструкции дыхательных путей или при респираторном заболевании. Эти факторы способствуют тому, что очень юные пациенты нуждаются в вентиляционной поддержке, поэтому у всех пациентов моложе 4-недельного возраста желательно выполнять принудительную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (IPPV). При использовании искусственной вентиляции легких необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вызвать баротравму с избыточным давлением в дыхательных путях. Давление в дыхательных путях не должно превышать 15 см вод. ст. Дыхательный объем аналогичен таковому у взрослых – 10–15 мл/кг.

Животные старше 4-недельного возраста допускаются к спонтанной вентиляции. Некоторые анестезиологи при спонтанной вентиляции предпочитают использовать контуры Мейплсона D или систему Бейна (рис. 3) из-за их низкого сопротивления в дыхательном контуре. Во время спонтанной вентиляции используются контуры от полузакрытого до полуоткрытого и большой поток свежей дыхательной смеси.

Механизмы центральной регуляции дыхания, в зависимости от парциального давления кислорода и углекислого газа, развиты плохо: гипоксия и гиперкапния вызывают угнетение дыхания (в отличие от взрослых животных).

Анатомические особенности щенков и котят включают большой язык по сравнению с размером полости рта, узкий диаметр дыхательных путей (увеличено сопротивление потоку воздуха) и низкую функциональную остаточную емкость легких (ограничен кислородный резерв во время периодов апноэ, увеличен риск ателектазов).

Интубация может быть затруднена из-за плохой визуализации гортани и уменьшения внутреннего диаметра хрящей гортани. Если технически невозможно выполнить интубацию, рекомендовано использовать маску, плотно закрепленную на голове пациента, для индукции анестезии или подачи кислорода (рис. 4).

Оксигенотерапия у молодых пациентов существенно увеличивает парциальное давление кислорода в крови и используется для преоксигенации в интра- и послеоперационных периодах для предотвращения гипоксемии (рис. 5).

Рис. 3. Контур Бейна.

Рис. 4. Кислородная маска.

Рис. 5. Концентратор кислорода.

Система печени

В течение первых 3–4 недель жизни животного (и, вероятно, до 12 недель) (Baggot, 1992) метаболизм в печени незрелый, поэтому процесс превращения в организме многих препаратов может замедляться, что обусловливает чрезмерную длительность действия препаратов или активных метаболитов препаратов, для окончания действия которых требуется метаболизм в печени.Авторы Faggella и Arohnson (1993) утверждают, что дозы лекарственных средств, используемые для анестезии взрослых животных, могут быть безопасно применены (без признаков длительного периода восстановления) у щенков и котят старше 6-недельного возраста, обосновывая этот факт достаточной скоростью метаболизма в печени.

Уровень глюкозы у здоровых щенков и котят держится в норме, однако во время стресса или голода может произойти гипогликемия, так как уровень запаса гликогена у них минимален.

Система почек

Функция почек у щенков и котят, включая как гломерулярную фильтрацию, так и функцию канальцев, не полностью развита к моменту рождения и не достигает полного развития к 1–2 месяцам жизни, поэтому эффекты препаратов, окончание действия которых зависит от экскреции почками, могут затянуться.

Данные пациенты менее толерантны к большим объемам жидкости, поэтому все инфузионные растворы должны вводиться медленно. Быстрое и чрезмерное введение жидкости может привести к отеку легких.

Терморегуляция

Новорожденные пациенты более чувствительны к гипотермии из-за их незрелой системы терморегуляции, небольшого запаса подкожного жира, ограниченной способности дрожать, большого отношения поверхности тела к массе и ограниченной способности к вазоконстрикции для сохранения тепла. В связи с этим они более восприимчивы к наркоз-индуцированной гипотермии (Harvey, 1999).

Нормальная температура тела для щенков и котят младше 2-недельного возраста составляет от 35,5 до 36,1 °С и увеличивается до 37,7 °С к 4-недельному возрасту.

Во время анестезии необходимо предпринять все действия по сохранению тепла у молодых пациентов.

Фармакологические особенности

По сравнению со взрослыми животными, у новорожденных и педиатрических пациентов требуется снижение доз препаратов (возможно, до 50 %) для достижения эффективной общей и местной анестезии, а также нервно-мышечной блокады, что обусловлено незрелостью центральной нервной системы и нервно-мышечных синапсов (Pascoe, Moon, 2001).

Новорожденные пациенты более чувствительны к влиянию седативных и анестезирующих препаратов. Причины этой «чувствительности» включают:

• низкий процент связывания препарата с белками плазмы, особенно в первые 4–8 недель жизни (вследствие гипоальбуминемии у новорожденных), с последующим возрастанием свободной активной части препаратов, в высокой степени связывающихся с белками (таких, как барбитураты, кетамин, этомидат и нестероидные противовоспалительные препараты);

• повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера;

• низкий процент жировой клетчатки, в результате чего жировая ткань играет незначительную роль в качестве отдела перераспределения препаратов (Baggot, 1992);

• более высокое содержание воды в организме, чем у взрослых пациентов (80 % против 60 %), в основном за счет внеклеточной жидкости;

• скорость индукции ингаляционных анестетиков выше, чем у взрослых животных, потому что скорость увеличения альвеолярной концентрации быстрее;

• сниженные функции почек и печени.

Особенности анестезии

Предоперационный период

1. Сбор анамнеза является важной задачей в подготовке щенков и котят к анестезии.

Анестезиолог может получить у владельца информацию о родственниках пациента, о его общем состоянии: наличии у него инфекционных заболеваний, рвоты, диареи, аппетита, жажды и прочее. Подобные данные могут стать причиной выполнения необходимых дополнительных обследований.

2. Необходимо использовать все компоненты осмотра в предоперационном периоде и лабораторные анализы. Для расчета необходимых доз анестетиков следует знать точный вес юного пациента.

Тщательный объективный осмотр включает получение следующих данных:

• ü результаты общего осмотра: качество шерсти, упитанность, статус гидратации, цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров (СНК), наличие или отсутствие болевого синдрома, ментальный статус;

• ЧСС и сердечный ритм;

• напряжение и качество пульса;

• частота, глубина и характер дыхания;

• аускультация органов грудной клетки (тоны сердца, дыхательные шумы);

• результаты пальпации живота;

• показатели артериального давления;

• результаты рентгенографии грудной клетки (для выявления врожденных патологий и, например, для сравнения с последующими интра- и послеоперационными рентгеновскими снимками).

Лабораторные анализы: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (предпочтение отдается таким показателям, как концентрация общего белка, альбумина, глюкозы и мочевины), возможно, клинический анализ мочи также будет полезен.

Для оценки состояния гидратации тургор кожи не может быть использован у щенков и котят моложе 6-недельного возраста.

Статус гидратации оценивается по таким показателям, как влажность слизистых оболочек, положение глазных яблок в орбите, ЧСС, характер периферического пульса, СНК, цвет мочи (в норме моча должна быть бесцветная) (Hoskins J., 2001).

3. Необходимо тщательно оценивать водный баланс.

Бледные слизистые оболочки и замедленная СНК у щенков и котят при отсутствии анемии чаще указывают на среднюю или тяжелую степени дегидратации (10–15 %). Поскольку новорожденные и педиатрические пациенты плохо адаптируются к гиповолемии, вероятно, потребуется провести инфузионную терапию в предоперационном периоде. Также из-за того, что уровень белка низкий, а почечный клиренс может быть нарушен, возникает вероятность перегрузки жидкостью, если потребности в жидкости не были тщательно рассчитаны.

У новорожденных и педиатрических пациентов физиологическая потребность в жидкости составляет 80–120 мл/кг/сут. В предоперационном периоде необходимо устранять существующий дефицит жидкости и обеспечивать физиологическую потребность. Дефицит жидкости может заключаться в ограничении потребления воды до операции, в потерях с рвотой или диареей, в кровопотере. Для восполнения жидкости используют теплые растворы: физиологический, раствор Рингера или раствор Рингера лактата внутривенно или внутрикостно. У обезвоженных щенков вначале делается болюс кристаллоидного раствора 30–40 мл/кг, у дегидратированных котят – 20–30 мл/кг, а далее инфузионную терапию осуществляют с постоянной скоростью 80–120 мл/кг/сут. (рис. 6)

Диурез в норме должен составлять 6 мл/кг/час.

Рис. 6. Инфузомат

Рис. 7. Глюкометр.

4.  Щенки и котята очень чувствительны к гипогликемии, поэтому им не следует голодать.У новорожденных пациентов достаточно убрать еду за 1–2 часа до планируемой анестезии, а у педиатрических – максимум за 3–4 часа. Воду у данных животных убирать нет необходимости.

В предоперационном периоде обязательно проводится контроль уровня глюкозы крови (рис. 7) . Корректировать гипогликемию следует с помощью в/в болюсов 12,5%-ного раствора глюкозы в дозе 1–2 мл/кг или с помощью добавления 2,5%-ного раствора глюкозы к раствору Рингера либо к 0,45%-ному раствору натрия хлорида. Гипергликемии следует избегать, так как она способствует осмотическому диурезу и обезвоживанию.

5. Вследствие малого запаса кислорода щенки и котята могут нуждаться в предварительной оксигенации в течение 2–5 минут перед индукцией анестезии.

6. Премедикация. Решение о том, делать премедикацию или нет, зависит от ряда факторов (состояние пациента перед операцией, продолжительность операции, побочные эффекты препаратов). Однако в общем потенциальное снижение доз средств, используемых для индукции и поддержания анестезии, а также для обеспечения обезболивания в пред-, интра- и послеоперационном периодах, и применение определенных препаратов является разумным вариантом.

Препараты для премедикации вводятся в/в, в/м или п/к в среднем за 30 минут до индукции анестезии. Используются три основных класса препаратов: анксиолитики (бензодиазепины), опиоидные анальгетики, антихолинергические средства.

Преобладание парасимпатической нервной системы у щенков и котят и высокая зависимость сердечного выброса от ЧСС делает включение атропина или гликопирролата в список премедикации разумным решением. Также данные препараты предотвращают чрезмерное накопление секрета в дыхательных путях, что может быть опасным для жизни из-за малого диаметра дыхательных путей и эндотрахеальной трубки.

Доза атропина 0.022–0.044 мг/кг в/м или п/к. Доза гликопирролата 0,01–0,02 мг/кг в/м или п/к.

Неверно суждение о том, что новорожденные животные не могут испытывать боль (Luks A. M., 1998). Боль сама по себе может вызвать тахикардию, гипертензию, снижение почечного кровотока, повышение потребности в кислороде. Все это очень юные пациенты с минимальными физиологическими резервами могут переносить плохо, поэтому перед операцией необходимо использовать обезболивающие средства у пациентов с болевым синдромом. Препаратами выбора для обезболивания являются опиоиды, которые также обладают достаточным седативным эффектом. При проведении у здоровых животных плановых болезненных процедур рекомендовано использовать агонисты мю-рецепторов (морфин, фентанил), но необходимо помнить, что они вызывают угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Дозы морфина 0,05–0,2 мг/кг в/м, фентанила 1–3 мкг/кг в/в. Для обеспечения длительной анальгезии с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы рекомендовано использовать бупренорфин 0,005–0,01 мг/кг в/м. Для выраженного седативного эффекта и умеренной анальгезии – буторфанол в дозе 0,05–0,3 мг/кг в/м.

Следует избегать применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у животных моложе 12-недельного возраста.

Бензодиазепины (например, мидазолам, диазепам) оказывают анксиолитический и седативный эффекты, не вызывают обезболивания и обладают минимальным влиянием на гемодинамику. Кроме того, могут привести к дозозависимому угнетению дыхания и в результате – к гиповентиляции или апноэ. У ослабленных пациентов лучше избегать применения бензодиазепинов. Дозы диазепама – 0,1–0,4 мг/кг в/в, мидазолама – 0,1–0,25 мг/кг в/в.

Ацепромазин и альфа2-агонисты у новорожденных и педиатрических животных оказывают серьезные неблагоприятные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (такие как гипотензия и брадикардия), поэтому вероятный риск осложнений не оправдывает их использование.

7. Антибиотикотерапию начинают выполнять не менее чем за 1 час до планируемой хирургии. Наиболее оптимальными антибактериальными средствами для щенков и котят являются амоксициллин, амоксиклав, цефотаксим, цефалексин и цефазолин.

Продолжение в следующем номере