Гипотермия и гипертермия

Автор: Кобзева П. Ю., ветеринарный врач интенсивной терапии, Клиника имени Айвэна Филлмора, г. Санкт-Петербург.

Введение

Определение температуры тела – важный пункт в обследовании пациента, особенно критического. Ректальная температура у спокойного пациента выше 39,1° трактуется как повышенная. Метод измерения тоже должен быть принят во внимание, т.к. температура в подмышечной впадине, в ухе, на пальце ноги будет ниже ректальной. Ветеринарные специалисты слишком часто ассоциируют повышение температуры тела с истинной лихорадкой. Всегда предполагается, что лихорадка вызвана инфекционным агентом, даже если для этого нет очевидной причины. Если лихорадка проходит после антибиотикотерапии, делается заключение, что она была вызвана бактериальной инфекцией. Нормальная температура тела часто является индикатором отсутствия болезни. Такое суждение о лихорадке, гипер- или нормотермии может быть ошибочным и приводить к постановке неточных диагнозов и несоответствующей терапии (или ее отсутствию). (1)

Терморегуляция

Терморегуляция – это баланс между теплоотдачей и теплопродукцией. Теплокровные животные используют метаболические, физиологические и поведенческие механизмы для контроля терморегуляции. Терморегуляционный центр организма расположен в ЦНС: в преоптической зоне переднего отдела гипоталамуса. Изменения температуры внешней и внутренней среды воспринимаются периферическими и центральными терморецепторами, и информация направляется в гипоталамус по нервам. Терморецепторы воспринимают увеличение или уменьшение температуры тела относительно нормы (точка отсчета) и впоследствии влияют на работу гипоталамуса: если температура тела снижена – уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопродукция, если температура повышена – рассеивается тепло. (1)
 С помощью этого механизма кошки и собаки поддерживают температуру тела на постоянном уровне, несмотря на разнообразные внешние условия и степени физической активности. Если температура внешней среды нормальная, то большая часть теплопродукции происходит за счет активности мышц, даже в покое. Кахексичные или анестезированные пациенты, или пациенты с серьезными неврологическими расстройствами могут быть не в состоянии поддерживать нормальную температуру тела или реагировать на изменения температуры. (1)

Гипотермия

Гипотермия может быть как первичной, так и вторичной. Первичная гипотермия, или «случайное» переохлаждение, провоцируется чрезмерным воздействием низкой температуры окружающей среды. Вторичная гипотермия – это всегда следствие болезни, травмы, хирургического вмешательства или введения наркотических средств, воздействующих на терморегуляцию организма.
У животных (по степени тяжести) первичная гипотермия подразделяется на легкую (32–37 °C), умеренную (28–32 °C) и тяжелую (менее чем 28 °C). Больные с вторичной гипотермией имеют более тяжелые клинические проявления переохлаждения при более высоких температурах тела, чем пациенты с первичной гипотермией. Поэтому была предложена новая классификация для описания пациентов с вторичной гипотермией: легкая (36,7–37,7 °C), умеренная (35,5–36,7 °C), тяжелая (33,0–33,5 °C) и критическая (менее чем 33 °C). (1)

Этиология

Гипотермия может быть обусловлена содержанием на холоде без укрытия, купанием в холодной воде, анестезией, системными заболеваниями (болезнями почек, гипоадренокортицизмом, гипотиреозом, отравлениями, дисфункцией головного мозга), нарушенным или несовершенным механизмом терморегуляции (маленькие котята и щенки), травмой или сочетанием предрасполагающих условий внешней среды и нижележащего системного заболевания. Необходимо выявить нижележащую причину, которая привела к гипотермии. (5) 

Патофизиология

Сердечно-сосудистые изменения: брадикардия, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, снижение сердечного выброса и асистолия. Первоначально наблюдается тахикардия и гипертензия. По мере усиления гипотермии прогрессирует артериальная вазодилатация, что приводит к гипотонии и снижению сердечного выброса. (1)
Респираторные эффекты: вначале учащение ЧДД, затем снижение частоты и глубины дыхания, травматизация легочных альвеол, гипоксия всех тканей организма. Замедление метаболизма приводит к снижению продукции CO2, тем самым уменьшая минутную вентиляцию. Снижение моторики реснитчатого эпителия создает благоприятные условия для развития отека легких, бронхопневмоний и острого респираторного дистресс-синдрома. (1)

Неврологические эффекты: от незначительного угнетения до комы.
Гиповолемия, вазоконстрикция периферических сосудов, сдвиг влево кривой сатурации кислород-гемоглобин, а также снижение функции печени – все эти нарушения, вызванные холодом, ответственны за развитие лактатного ацидоза. (5)
По причине сниженной перфузии могут развиться острая почечная недостаточность, панкреатит и эрозии слизистой ЖКТ. Может наблюдаться как гипогликемия, так и гипергликемия, а также гипо- и гиперкалиемия. Могут возникать гипокоагуляция, ДВС-синдром, а также лейкопения и тромбоцитопения. (5)

Терапия

Животные с сильной гипотермией могут казаться мертвыми, не являясь таковыми. При сильной гипотермии пульс может не прощупываться, а сердцебиение не прослушиваться. (5) Инфузионная терапия является обязательным мероприятием во время согревания. Необходим тщательный мониторинг, поскольку агрессивная инфузионная терапия увеличивает риск развития такого осложнения, как отек легких. Антиаритмические препараты и катехоламины не должны использоваться в случаях умеренной и тяжелой гипотермии, поскольку, если организм и ответит на их введение, реакция будет непредсказуемой. Кроме того, большинство патологических проявлений ликвидируются одним только повышением температуры тела и коррекцией электролитных и кислотно-щелочных нарушений. (2)
Независимо от используемого метода, температура тела должна подниматься по крайней мере на 1–2 ºC в час, а активное согревание должно быть остановлено, когда температура тела достигнет 37 ºC, чтобы предотвратить развитие рикошетной гипертермии. (2)
При ректальном измерении температура тела пациента может продолжать падать в течение определенного периода времени после начала согревания. Это явление вызвано возвратом холодной периферической крови к центральному кровотоку и движением теплой крови от центра к периферии. При выраженной периферической вазоконстрикции пассивное поверхностное согревание всегда должно сопровождаться активным внутренним согреванием, чтобы уменьшить разницу температур между центральным и периферическим кровотоком. Во время внешнего согревания примите меры для предотвращения ожогов кожи, т.е. регулируйте температуру самих внешних устройств для обогрева или разместите теплопроводящий барьер между источником тепла и пациентом. (3)
Обследование и тактика ведения пациента с гипотермией должны быть как у любого критически больного пациента. Мониторинг должен быть наиболее тщательным. Метод и техника согревания базируются на тяжести, продолжительности и предрасполагающих причинах переохлаждения. (5)

• Пассивное внешнее согревание: животное укрывают одеялами, чтобы предотвратить потери тепла и позволить самому организму продуцировать тепло. В целом данный метод полезен пациентам с незначительной гипотермией, которые в остальном здоровы.
• Активное внешнее согревание: животное укутывают и прикладывают внешние источники тепла. Этот метод, как правило, используют для согревания животных с умеренно сильной гипотермией, истощенных животных с незначительной гипотермией и животных, которые не ответили на пассивное согревание. 
• Активное внутреннее согревание: перитонеальный диализ теплым раствором, теплый лаваж плеврального пространства, лаваж желудка или толстой кишки, согревание вдыхаемого воздуха. Используется у животных с температурой менее 30 °C, у животных с остановкой сердца вследствие гипотермии или животных, которые не отвечают на другие методы согревания.

У людей с температурой менее 33,9 °C во время согревания отмечена сильная боль, которая также наблюдается у животных. После того как температура достигает 36,7 °C, рекомендовано введение наркотических средств для купирования боли. (5)

Осложнения согревания

Осложнения согревания являются распространенными. Шок при согревании – состояние, обусловленное быстрым поднятием температуры, что вызывает расширение кровеносных сосудов. У кошек с гиповолемическим шоком часто наблюдаются три отдельных клинических признака: гипотермия, гипотония и брадикардия. Эти клинические признаки опасны для жизни, они ненаучно называются триадой смерти. Предыдущие исследования документально зафиксировали изменения адренергической реактивности у кошек с гипотермией. При эффективном лечении гипотермии адренергическая реактивность и сосудистые реакции восстанавливаются таким образом, что пациенты, получавшие большие объемы кристаллоидов, находятся в опасности по поводу гиперволемии и отека легких. Консервативная инфузионная терапия с одновременным агрессивным согреванием является неотъемлемой частью шоковой реанимационной терапии гипотермии кошек, помогая избежать развития отека легких. (4)

Гипертермия

Гипертермия – это термин, обозначающий любое увеличение температуры тела относительно нормы для данного вида животных. Когда тепло производится или накапливается в количествах, превышающих потери тепла, развивается гипертермия. Термин «гипертермия» применим для тех гипертермичных пациентов, у которых точка отсчета в гипоталамусе «перенастроилась» на более высокую температуру. При гипертермических состояниях, отличных от лихорадки, подъем температуры обусловлен не тем, что организм пытается повысить свою температуру; повышение температуры здесь – результат физиологических, патологических и фармакологических изменений, приводящих к приросту тепла при сниженной теплоотдаче. (1)

Классификация гипертермии:

• Неадекватное рассеивание тепла: тепловой удар;
• Гиперпиретический синдром.
• Гипертермия, обусловленная физическими нагрузками: нормальные физические нагрузки;
• Гипокальциемическая тетания (эклампсия);
• Судороги.
• Гипертермия патологического или фармакологического происхождения: поражение переднего отдела гипоталамуса или рядом с ним злокачественная гипертермия;
• Гиперметаболические расстройства;
• Нарушения метаболизма моноамина.

Неадекватный теплообмен

Тепловой удар часто приводит к неадекватному теплообмену. Нахождение при высоких внешних температурах может повысить тепловую нагрузку быстрее, чем это может компенсироваться организмом. Главным образом это касается крупных пород собак, ожиревших и брахицефаличных животных. Тепловой удар может произойти внезапно, особенно в закрытом пространстве с плохой вентиляцией (например, в автомобиле с закрытыми окнами), даже в умеренно жаркие дни. Температура в закрытом автомобиле, находящемся на открытом солнце, может превысить 120 °F (48 °C) меньше чем за 20 минут, даже когда внешняя температура – только 75 °F (24 °C). Смерть может произойти меньше чем за час, особенно у предрасположенных к гипертермии животных, описанных выше. Пациент с тепловым ударом не будет отвечать на жаропонижающие, используемые для лечения истинной лихорадки. Животному с гипертермией необходимо немедленно охладить все тело, чтобы предотвратить повреждение органов или смерть. Есть много методов охлаждения гипертермичного пациента; конкретная техника охлаждения выбирается на основании анализа состояния животного, температуры и ответа на терапию. У большинства животных полное охлаждение тела лучше всего достигается оксигенотерапией и внутривенным введением жидкости, применяются ванны и полоскания прохладной водой, а также размещение вентилятора около животного. Если вода, которой охлаждают животное, будет очень холодной, есть риск сужения периферических сосудов, что приведет к замедлению процесса охлаждения. Охлаждение должно быть прекращено, когда температура тела приближается к нормальной (приблизительно 103 °F или 39.4 °C), чтобы предотвратить ятрогенную гипотермию. (1)

Гиперпиретический синдром

Гиперпиретический синдром встречается у животных, которые подвергаются физической нагрузке в горячем и влажном климате. Этот синдром чаще всего встречается у охотничьих собак или у собак, которые бегают трусцой с владельцами. При высокой влажности охлаждение через одышку снижается до минимума. Кроме того, тяжелая физическая нагрузка обеспечивает скелетную мускулатуру большим количеством крови, ставит под угрозу периферическую потерю высокой температуры, не позволяя расширяться сосудам на коже. Много охотничьих собак и собаки, которые бегают с владельцами, будут продолжать работать или бегать, пока совсем не ослабеют и не окажутся на грани коллапса. При подозрении на гиперпиретический синдром владельцы должны измерить ректальную температуру собаки при первых признаках слабости или при отказе животного работать дальше. Владельцы должны быть проинструктированы, что ректальная температура выше 106 °F (41°C) требует непосредственного охлаждения всего тела, а температура выше 107 °F (41.6 °C) может привести к повреждению жизненно важных органов или к смерти. (1)

Гипертермия, связанная с упражнениями

Температура тела повышается даже при незначительной физической нагрузке из-за интенсивной работы мышц, когда высокая температура и влажность не влияют на животное. У собак иногда будет подниматься температура, которую нужно снижать. Это прежде всего касается редко тренирующихся животных и питомцев с наличием лишнего веса и болезней дыхательной системы. Эклампсия приводит к активной работе мышц, следствием чего является значительное повышение температуры. В таких случаях необходимо начать охлаждение тела в комплексе с терапией, направленной на устранение эклампсии. Припадки могут возникать вследствие органических, метаболических или идиопатических причин, чаще у маленьких животных. При длительных припадках может возникнуть гипертермия из-за активной работы мышц. В таких ситуациях ветеринарный врач должен сначала купировать припадок, а потом, если у животного будет наблюдаться гипертермия, – приступить к охлаждению всего тела пациента. (1)

Патологическая гипертермия и лекарственно обусловленная гипертермия
Патологические и фармакологические типы гипертермии включают в себя несколько расстройств, которые нарушают температурный баланс. Повреждения гипоталамуса могут разрушить центр терморегуляции, что приведет к нарушению реакции на холодную и горячую внешнюю среду. У собак и кошек встречается злокачественная гипертермия. Это приводит к миопатии и последующему метаболическому повышению температуры, вторичному расстройству метаболизма кальция, которое провоцируется фармакологическими агентами: ингаляционные анестезирующие средства (особенно галотан) и миелорелаксанты, например сукцинилхолин. Может присутствовать значительная ригидность мышц, хотя ее может и не быть. При устранении причины и полном охлаждении тела можно предотвратить смерть. Dantrolene – специфичная и эффективная терапия при злокачественной гипертермии, доза составляет 2.5–5 мг/кг. Гиперметаболические расстройства могут также привести к гипертермическому статусу. Эндокринные нарушения, такие как гипертиреоз, феохромоцитома, могут вызвать увеличение скорости метаболизма или сужение сосудов, что приводит к значительному повышению температуры и/или уменьшению способности выделять тепло. Эти условия редко приводят к серьезной гипертермии, которая требует полного охлаждения тела. (1)

Патофизиология

Гипертермия приводит к увеличению метаболического статуса и росту кислородного потребления, которые увеличивают потребность в тепле и воде приблизительно на 7 % для каждого градуса Фаренгейта (0.6 °C) выше принятых норм. Кроме того, гипертермия приводит к угнетению центра аппетита в гипоталамусе, но не центра жажды. Животные, которые перенесли тяжелую ЧМТ или инсульт, могут иметь более серьезные повреждения головного мозга при гипертермии.
Температуры тела выше 107 °F (41.6 °C) часто приводят к увеличению потребления кислорода клетками (превышающее доставку кислорода), что ухудшает клеточную функцию и целостность. Это может способствовать появлению ДВС-синдрома с тромбозом и кровотечением или серьезных повреждений систем органов, включая головной мозг (отек и последующие разрушения, судороги, кома), сердце (аритмии), печень (гипогликемия, гипербилирубинемия), желудочно-кишечный тракт (десквамация эпителия, поглощение эндотоксинов, кровотечения) и почки (острая почечная недостаточность). Помимо этого, могут наблюдаться гипоксия, гиперкалиемия, цитолиз скелетных мышц, тахипноэ, метаболический ацидоз, тахикардия и гипервентиляция. Тепловой удар и злокачественная гипертермия могут привести к серьезному рабдомиолизу, гиперкалиемии, гипокальциемии, миоглобинемии и миоглобинурии, повышению уровня креатина и ЩФ. К счастью, истинные лихорадки редко приводят к таким критическим температурным величинам, и гипертермия обычно является результатом других причин, при которых оказывают срочную медицинскую помощь. (1)

Клинический подход к пациенту с гипертермией

К оценке состояния гипертермичного пациента нужно подходить очень внимательно, чтобы избежать ошибочных заключений. Необходимо собрать полный анамнез и провести осмотр, если только пациент находится не в критическом состоянии или у него не запредельная гипертермия (температура выше 41,1 °C), или животное очевидно пытается рассеивать тепло в окружающую среду (одышка, постуральные изменения), или не находится в коме. В таких случаях должны быть начаты непосредственное полное охлаждение тела и оказание помощи пациенту. Стабильным пациентам необходимо провести полный клинический осмотр, а у владельцев выяснить информацию о возможно перенесенных инфекциях или ранах, нанесенных другим животным, о болезнях других домашних животных, о предыдущем месте обитания и о предыдущем или текущем медикаментозном лечении. Этот подход позволяет клиницисту решить, является ли повышенная температура тела истинной лихорадкой. Если температура не поднимается выше 41,1 °C, то это не опасно для жизни и решение о применении жаропонижающей терапии должно быть принято на основании оценки клинического состояния. (1)

Варианты охлаждения пациента с гипертермией:

• Кислород и физиологический раствор внутривенно.
• Методы охлаждения поверхности [тела]:
• Состричь шерсть, если это необходимо;
• Осуществить контакт холодной воды с кожей или всем телом пациента (вручную или поместив животное в ванну);
• Охладить при помощи вентилятора;
• Разместить пакеты со льдом около областей с крупными сосудами (шея, подмышечная впадина, паховая область);
• Комбинация вышеупомянутого.
• Внутренние методы охлаждения:
• Ректальное введение прохладных изотонических жидкостей;
• Промывание желудка;
• Открытая полость тела;
• Перитонеальный диализ.
• Жаропонижающие препараты: Dantrolene; ингибиторы ЦОГ-2; глюкокортикоиды; другие НПВС. (1)

Терапия

Во время коррекции гипертермии необходимо обеспечить поддержку сердечно-сосудистой и дыхательной систем во избежание развития осложнений. 
Основные цели инфузионной терапии: восстановление объема циркулирующей крови, повышение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, стабилизация электролитного баланса. Также необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия для минимизации бактериальной транслокации и сепсиса. Животное должно быть немедленно помещено в прохладное место, чтобы предотвратить дальнейший отек мозга. Животным с признаками обструкции верхних дыхательных путей должен быть введен кислород. Если имеется паралич гортани, должны быть введены седативные препараты. В тяжелых случаях обструкции верхних дыхательных путей и отека гортани также можно назначить глюкокортикоиды для уменьшения отека дыхательных путей. Эмпирическое использование глюкокортикоидов у пациентов без признаков обструкции дыхательных путей является спорным, так как эти препараты могут дополнительно ухудшить почечный кровоток и предрасполагают к язвам желудочно-кишечного тракта. Чтобы уменьшить бактериемию, применяют антибиотики широкого спектра действия, такие как цефалоспорины второго поколения, ампициллин с энрофлоксацином, а иногда и метронидазол.(6)

Прогноз

Тяжелая гипертермия может привести к развитию полиорганной недостаточности. Все нарушения должны быть вовремя распознаны и скорректированы. В большинстве случаев прогноз зависит от наличия основного заболевания и осложнений. Смертность непосредственно связана с продолжительностью и интенсивностью гипертермии. Гибель пациента, как правило, происходит в течение первых 24 часов после инцидента. Если животное выживает после 48 часов госпитализации, исход заболевания, как правило, является благоприятным. (6)

Список использованной литературы:


Автор: 
Рубрика:  Методики