О том, чем лечат дерматологи: местная терапия кожи

Продолжение. Начало в №3/2015

Различие местных лекарственных средств по принципу их воздействия на кожу

Вяжущие вещества

Вяжущие вещества осаждают белки и чаще всего не проникают глубоко. Эти агенты сушат и снижают выделения. Их применение показано при острых, подострых и некоторых хронических экссудативных дерматозах.
Растительные вяжущие агенты включают танины из дуба, сумаха или черники. Их применение особенно рекомендуют для более сильного действия. Лещина виргинская (гамамелис) содержит танины, которые являются дубильными и противовоспалительными веществами и останавливают кровотечение.
Раствор ацетата алюминия (раствор Бурова) представляет собой сушащее, вяжущее, противозудное, окисляющее и мягкое антисептическое вещество. Раствор обычно разводят 1:40 в прохладной воде и используют в виде ванночек, которые повторяют три раза в день в течение 30 минут. Он эффективнее растительных танинов и не окрашивает шерсть и кожу. Его используют чаще, чем другие вяжущие вещества.
Уксусная кислота в виде 0,25%-0,5%-ного раствора также является эффективным вяжущим, подкисляющим и подсушивающим веществом.
0,25%-ный раствор нитрата серебра можно наносить на влажные, мокнущие, обнаженные области в качестве антисептического коагулянта, а также стимулирующего агента. Для достижения клинического эффекта необходимо часто использовать это средство. Недостатком при его использовании является то, что оно окрашивает кожу.

Смягчающие вещества и увлажнители

Смягчающие вещества смазывают кожу, смягчают и успокаивают ее, увлажнители же увеличивают содержание воды в роговом слое.
Различают два типа смягчающих средств: так называемые закупоривающие и так называемые незакупоривающие.
Закупоривающие смягчающие средства состоят из растительных масел (оливкового, из семян хлопка, сезамового, кукурузного и арахисового) и животных жиров (свиного сала, китового жира, безводного ланолина, а также ланолина). Другие примеры включают парафин и вазелин (минеральное масло), а также воск.
 Закупоривающие смягчающие вещества работают лучше, если их наносить сразу после насыщения рогового слоя водой. Для максимального смягчения кожа должна быть увлажнена с помощью влажных компрессов, высушена и покрыта закупоривающим гидрофобным средством. Барьер, препятствующий потере воды, может быть улучшен путем покрытия локального поражения пищевой пленкой, нанесенной поверх бинтовой повязки.
Незакупоривающие смягчающие вещества сравнительно неэффективны в удержании влаги, поскольку они образуются на масляно-водной эмульсионной основе. Такая основа содержит больше воды, чем масла, или непосредственно является водорастворимой.
Гигроскопические агенты (увлажнители) являются средствами, которые работают, будучи внедренными в роговой слой кожи, за счет привлечения воды. Это такие агенты, как пропиленгликоль, глицерин, коллоидный экстракт овса, мочевина, лактат натрия, карбоновая кислота и молочная кислота.
Закупоривающие и гигроскопические агенты обнаруживаются в различных ветеринарных спреях и ополаскивателях. Эти агенты являются более эффективными при использовании их в шампунях.
 Отдельно стоит отметить коллоидный экстракт овса, который необходим для лечения сухой кожи. Он ее смягчает и увлажняет. Также коллоидный экстракт овса несколько снижает интенсивность зуда.

Средства против себореи

Клинически себорейный комплекс включает различные кожные заболевания, такие как первичная себорея (кокер-спаниелей, спрингер-спаниелей, ирландских сеттеров и доберманов), вторичная себорея (сопровождающая атопический дерматит, чесотку и демодекоз), комедоновый синдром шнауцеров, акне кошек и гиперплазия хвостовой железы.
Местная противосеборейная терапия является первичным способом лечения для многих из этих заболеваний. Другие первичные заболевания, сопровождающиеся шелушением кожи, такие как себаденит, витамин А-зависимый дерматоз и некоторые фолликулярные дисплазии, могут проявлять положительную динамику при использовании терапии противосеборейными препаратами в качестве дополнения к лечению, направленному на устранение первопричины.
Противосеборейные средства можно использовать в виде мазей, кремов, гелей и лосьонов. Однако наиболее часто применяются противосеборейные шампуни, увлажняющие ополаскиватели и микроэмульсионные спреи.
При выборе местного средства следует учитывать, с каким из типов себореи столкнулся врач на приеме: сухим или жирным. От этого будут зависеть назначения либо увлажняющих средств, либо, напротив, – обез-жиривающих кожу. Некорректное использование этих средств в свою очередь вряд ли принесет соответствующую пользу.
Местные средства против зуда
Зуд представляет собой симптом, сопровождающий многие заболевания, и большинство местных средств против зуда направлены на снятие ощущение зуда, но не на устранение его причины. Выделяют несколько способов местного воздействия на кожу, благодаря которым происходит устранение этого симптома.

1.    Ослабление зуда за счет инактивации или устранения медиаторов зуда. Так, к примеру, вяжущие средства денатурируют белки, глюкокортикоиды снижают количество тучных клеток в коже, а шампуни удаляют с поверхности кожи бактерии, грибы и аллергены.
2.    Замещение ощущения зуда каким-либо иным ощущением, например таким, как тепло или холод. Использование воздействия на кожу различных (высоких и низких) температур может увеличивать пороговое значение зуда.
Впрочем, тепло изначально снижает порог зуда, но если оно достаточно сильное и применяется длительно, то в таком случае чувство зуда ослабляется, что приводит к краткосрочному клиническому эффекту. Для этой цели могут применяться теплые водные компрессы.
Холод же снижает зуд (то есть повышает пороговое значение зуда). И для этого могут использоваться или обычные купания в прохладной воде, или местное использование таких средств, как 1% ментол, 1-5% камфора, 0,5%-1% тимол.
3.    Использование разнообразных средств защиты кожи от механических факторов воздействия (расчесывание, разлизывание), физических факторов воздействия (температура, влажность, атмосферное давление) и химических факторов воздействия (противогололедные реагенты и иные химические соединения). Для защиты могут использоваться либо повязки, либо специальная одежда.
4.    Применение анестезии периферических нервов с использованием местных обезболивающих, таких как прамоксин, бензокаин, тетракаин, лидокаин. Предпочтительным среди перечисленных средств является прамоксин.
Следует, однако, учитывать то, что это, во-первых, препараты короткого действия, во-вторых, их применение далеко не всегда может быть эффективным.
5.    Повышение порога зуда путем увлажнения эпидермиса кожи. У сухой кожи сниженный порог зуда, и поэтому за счет использования смягчающих и увлажняющих агентов, таких как жирные кислоты, глицерин, мочевина и коллоидный экстракт овса, может достигаться частичный клинический эффект.
6.    Использование биохимических агентов, таких как местные глюкокортикоиды и антигистаминные препараты, может быть (как считается) эффективным. Но следует иметь в виду то, что применение антигистаминных средств (таких, например, как дифенилгидрамин, входящий в некоторые продукты) может не достигать эффекта вообще, а использование мощных кортикостероидов не всегда безопасно как для кожи, так  и с точки зрения системного их воздействия.

Местные противомикробные средства

Для удаления микробов с поверхности кожи применяют ряд средств:
Спирты используются редко. В основном применяют 70%-ный этиловый спирт и 70%-90%-ный изопропиловый спирт. Эти продукты являются бактерицидными в течение 1-2 минут при температуре 30°C.
Пропиленгликоль. Это достаточно активный антибактериальный и противогрибковый агент. Концентрация 40 %-50 % является наиболее предпочтительной для этой цели. Концентрация продукта 60 %-75 % денатурирует и растворяет белки, а также является кератолитической.
Фенолы и крезолы применяются редко. Гексахлорофен, резорцинол, гексилрезорцинол, тимол и пикриновая кислота денатурируют белки микроорганизмов. В высоких концентрациях действуют раздражающе, могут обладать токсическим эффектом. Противопоказано использовать для лечения кошек.
Хлоргексидин очень эффективен против многих грибов, вирусов и большинства бактерий, за исключением некоторых штаммов Pseudomonas и Serratia. Эффективен он в составе шампуней, мазей, хирургических скрабов и растворов, содержащих 1 %-4 % концентрации. Его комбинация с Трис-ЭДТА, фитосфингозином и миконазолом может давать синергичный эффект. А 0.05%-ный водный раствор очень хорош для орошения ран и абсолютно безопасен для кошек.
Миконазол – имидазольный противогрибковый агент, обладает антибактериальными свойствами против ограниченного ряда бактерий, включая S. aureus. Как отмечают авторы, были проведены исследования, подтверждающие эффективность продукта при стафилококковых инфекциях, вызванных штаммами псевдоинтермедиус.
Помимо этого, следует отметить, что авторы указывают на синергическую активность миконазола в сочетании с Полимиксином B и хлоргексидином (как уже было отмечено ранее). Считается, что узкий спектр активности, безопасность и доступность миконазола дают возможность его использования в качестве монотерапии или комбинированной терапии поверхностных инфекций, вызванных резистентными стафилококками (ауреус и псевдоинтермедиус). Но, на наш взгляд, такая терапия (устойчивых форм стафилококковых инфекций) не может проводиться эмпирически, без лабораторного подтверждения посредством посевов и последующего подбора антибактериальных средств. И здесь возникает проблема, связанная с тем, что обычно лаборатории не рассматривают в качестве противомикробных средств миконазол в перечне подбора антибактериальных средств. Поэтому с практической точки зрения вряд ли можно рассматривать этот продукт для лечения устойчивых форм микробиальных инфекций кожи, во всяком случае, в ближайшем обозримом временном интервале.
Йодин является одним из самых старых антимикробных средств. Активным агентом является элементарный йод (механизм действия этого элемента неизвестен).
Спиртовые растворы йода и раствор Люголя, как считается, могут сильно раздражать кожу, поэтому их использование в дерматологии кошек и собак не рекомендуется. В настоящее время единственно используемыми йодинами являются йодофоры из-за их низкого уровня раздражения, например повидон-йодин (бетадин). Он обладает пролонгированным действием (4-6 часов), не вызывает жжения, его действие не ослабляется кровью, сывороткой, некротическим дебрисом или гноем.
Но и йодофоры могут сушить кожу, окрашивать светлую шерсть животных; они раздражают кожу мошонки и наружного уха. В целом, йодофоры используются довольно редко.
Гипохлорит натрия и хлорамины являются эффективными бактерицидными, противогрибковыми, спороцидными и вируцидными средствами.
 Среди представленных средств на российском рынке заслуживает внимания ветерицин – оксихлориновое соединение, обладающее антимикробными свойствами против широкого спектра бактерий, в том числе и против штаммов, устойчивых к метициллину. В частности, хочется отметить, что в нашей практике мы имели довольно хороший опыт использования этого средства для лечения метициллин-резистентных штаммов
S. Pseudointermedius как в комбинированной терапии с системными препаратами, так и в монотерапии.
Уксусная кислота. Продукты с уксусом могут обладать сильными антимикробными (и в том числе противогрибковыми) свойствами. 5%-ный раствор уничтожает коагулазоположительных стафилококков в течение 5 минут, 2.5%-ный раствор уничтожает Pseudomonas aeruginosa в течение 1 минуты (также уничтожает Malassezia pachydermatis). Уксусную кислоту в концентрации 0.25%-0.5%-ного раствора можно использовать в уши в качестве церуминолитического и окисляющего средства.
Окисляющие агенты. Перекись водорода – слабое бактерицидное средство, действующее посредством высвобождения выделяющегося кислорода. Применяется редко для промывания ран, еще реже – ушей.
Перманганат калия действует как бактерицидный, вяжущий и фунгицидный агент. Предполагается, что его действие вовлекает высвобождение кислорода. Окрашивает ткани. Применяется редко.
Перекись бензоила – мощный антибактериальный агент широкого спектра действия. Имеет кератолитические, кератопластические, обезжири-вающие свойства, снижает уровень зуда, очищает волосяные фолликулы. Перекись бензоила разрушает клеточные мембраны микроорганизмов. Может вызывать раздражение у 10 % собак и 25 % кошек, подверженных местным обработкам.
Фитосфингозин – форма сфинголипидов, обладает сфингоидным основанием и схож по структуре со сфингозином и может обладать антимикробными свойствами.
Поверхностно-активные вещества. Эти агенты в форме эмульгаторов, увлажняющих агентов или детергентов действуют путем изменения энергии связей на поверхностях раздела, разрушая или повреждая таким образом клеточные мембраны бактерий. Они также денатурируют белки и инактивируют ферменты. Чаще используют катионные детергенты (четвертичные соединения аммония), например бензалкония хлорид, являющийся антибактериальным агентом широкого спектра действия (хотя он неэффективен против Pseudomonas spp.). Он токсичен для кошек: его использование приводит к развитию некроза кожи и мышечных тканей у этих животных.
Соли серебра осаждают белки и нарушают метаболизм бактерий. Они могут раздражать и окрашивать кожу (например, нитрат серебра 0.5 %). Обычно применяют сульфадиазин серебра для лечения поверхностных ожогов. В 1 % концентрации он оказался более эффективным, чем гипохлорит натрия. Это подтверждалось, как указывают авторы, в экспериментально вызванных отитах наружного уха, сопровождавшихся присутствием бактерий Pseudomonas spp. Также было показано, что сульфадиазин серебра эффективен in vitro в концентрации 0.1 %, что позволяет разбавлять густой крем до более жидкого лосьона (в России препарат продается в аптеках в лекарственной форме 1%-ной мази).
Этилендиаминтетрауксусная кислота tris (EDTA tris) широко используется при отитах наружного уха. Средство активно по отношению к грамотрицательным бактериям, в частности - Pseudomonas. Tris-EDTA усиливает эффекты антибиотиков и проявляет синергизм с некоторыми из них, например с энрофлоксацином при его местном использовании. Комбинации же Tris-EDTA с хлоргексидином в различных формах (ополаскивателях, местных спреях, влажных салфетках, шампунях) также обладают синергистической активностью.
Гликопротеины. В настоящее время используют так называемые гликотехнологии. То есть используют приемы нанесения экзогенных сахаров (d-манноз, d-галактоз, 1-рамноз и алкилполигликозид) на поверхность кожи животных. Эти сахара имитируют сахара кожи, обнаруживаемые в гликопротеинах эпидермальных кератиноцитов. Вообще, гликопротеины являются важными элементами для контакта клетки с клеткой, а также служат аттрактантами для внешних патогенов (например, Staphylococcus, Pseudomonas, Malassezia). После связывания с гликопротеинами кожи патогены могут ее колонизировать и вызывать кожные инфекции.
При условии применения гликотехнологии патогены будут связываться своими лектинами уже не с сахарами кожи, а с сахарами, нанесенными на поверхность кожи, и будут насыщаться ими, что, в свою очередь, поможет предотвратить возможное развитие инфекции кожи и воспаления.
В ряде продуктов компании Virbac используются такие гликотехнологии.
Мупироцин представляет собой антибиотик, получаемый при культивировании Pseudomonas fluorescens. В силу внутриклеточного механизма действия мупироцин можно использовать местно для лечения устойчивого к множеству препаратов Staphylococcus spp., в том числе и его метициллин-резистентных штаммов.
Окончание в следующем номере

Литература:

Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Edition, P.114-134.
Автор: 
Рубрика:  Методики